病歷書寫制度

一、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規範(試行)》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求：

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由**室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體徵和必要的陰性體徵，診斷或印象診斷及**、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師書寫簽字。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，並應寫明「初診」字樣。

3、每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。

6、門診病員需要住院檢查和**時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求：

1、新入院病員必須填寫乙份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、**處理意見等，由經治醫師書寫簽字。

2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院後24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

3、病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，並做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正並簽字。

4、再次入院者應寫再次入院病歷。

5、病員入院後，必須於24小時內進行擬診分析，提出診療措施，並記於病程記錄內。

6、病程記錄(病程日誌)包括病情變化、檢查所見、鑑別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、**過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄經治醫師及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。

病程記錄由經治醫師負責記載，上級醫師應有計畫地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。

7、科內或全院性會診及疑難病症的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄並簽字。

8、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

9凡移交病員均需由**醫師寫出**小結於病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

10、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。

11、各種檢查回報單應按順序貼上，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。

12、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及**過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計畫(有條件的醫院應建立隨診制度)由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

13死亡記錄除病歷摘要、**經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

五、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和**內容。