1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規範（試行）》要求書寫病歷，力求通順、完整、簡練、準確，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
3、門診病歷書寫的基本要求：
（1）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由**室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體徵和必要的陰性體徵，診斷或印象診斷及**、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師書寫簽字。
（2） 間隔時間過久或與前次不同病種的複診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，並應寫明「初診」字樣。
（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
（4） 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。
（6）門診患者需要住院檢查和**時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（7）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
4、住院病歷書寫的基本要求：
（1）住院醫師要為新入院患者書寫乙份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、**處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。
（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院後２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
（3）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正並簽字。
（4）若病房設有實習醫師，可由實習醫師書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，並做必要的補充修改。
（5）再次入院者應寫再次入院病歷。
（6）患者入院後，必須於２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，並記於病程記錄內。
（7）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑑別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、**過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應隨時記錄。
病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計畫地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。
（8）科內或全院性會診及疑難病症的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄並簽字。
（9）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
（10）凡移交患者均需由**醫師寫出**小結於病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
（11）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。
（12）各種檢查回報單應按順序貼上，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。
（13）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及**過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計畫並建立隨診制度，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。
（14）死亡記錄除病歷摘要、**經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的患者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
5、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和**內容。
附件：住院病歷環節質量與時限基本要求
1、病案首頁：準確地填寫首頁各個專案，對個人資訊要核實、不能空項。
2、入院記錄：
（1） 要求入院24小時內由經治醫師完成入院記錄，。
（2） 一般專案填寫齊全。
（3） 主訴體現症狀、部位、時間；能匯出第一診斷。
（4） 現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑑別診斷相關資料。
（5）既往史、個人史、月經生育史、 家族史齊全。
（6）體格檢查專案齊全；要求全面、系統地進行記錄。
（7）有專科或重點檢查：具有用於診斷、鑑別診斷的重點資訊。
3、病程記錄
（1） 首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑑別診斷、初始診療計畫四部分。
（2）日常病程記錄要求：
a.對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。
b.對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。
c.對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。
d.病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
e、要記錄更改重要醫囑的原因。
f.輔助檢查結果異常的處理措施。
g.要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意願。
h.要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。
（3）會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。
4、上級醫師首次查房記錄
主治醫師應當於患者入院 48 小時內完成，內容包括補充的病史和體徵、診斷及依據、鑑別診斷分析、診療計畫等。
5、上級醫師日常查房記錄要求
（1）病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。
（2）對診斷不清、**不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。
6、手術科室相關記錄（含介入診療）
（1）術前要有手術者、麻醉師檢視病人的記錄
（2）術前一天病程記錄/術前小結
（3）二級以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成
（4）手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應於術後24小時內完成
（5）術後首次病程記錄要及時完成；
（6）術後連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。
7、輔助檢查
（1）住院 48 小時以上要有血尿常規化驗結果。
（2）輸血前要求查B肝五項、轉氨酶、C肝抗體、梅毒抗體、hiv。
（3）對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告後 48 小時有分析記錄
（4）對屬醫院規定的檢驗「危急值報告」結果，收到後有分析記錄。
8、醫囑單的基本要求
（1）無錯別字自造字，不允許有任何塗改。
（2）列印病歷不能有重複拷貝，要符合有關規定。
（3）醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。
（4）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含乙個內容，並註明下達時間，應當具體到分鐘。
9、知情同意書
（1）手術同意書應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的併發症、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。
（2）特殊檢查、特殊**同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊**專案名稱、目的、可能出現的併發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。
10、出院記錄
（1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，**指導與出院隨訪複診意見等的重點摘錄。
（2）與交出院患者聯內容一致。
（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）後24小時內完成所有專案的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。
11、討論記錄
（1）疑難病例討論會：對診斷與**提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，並經科主任、上級醫師簽字確認後納入病歷。
（2）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死後72小時內召開，特殊病例應及時討論。屍檢病例，待病理報告做出後一周內進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，並經科主任、上級醫師簽字確認後納入病歷。
12、其它記錄
（1）住院醫師變更交接，應在**前由**醫師完成**記錄，**記錄應由**醫師於**後24小時內完成。
（2）轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師於患者轉入後24小時內完成。
（3）搶救記錄應在搶救結束後6小時內完成。
（4）患者入院不足24小時出院的，應於患者出院後24小時內完成入出院記錄。
（5）患者入院不足24小時死亡的，應於患者死亡後24小時內完成死亡記錄。
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...
病歷書寫制度
一 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順 完整 簡練 準確，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。二 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...
病歷書寫制度
一 病歷書寫的重要意義 病歷書寫對診療質量具有重要意義。主要表現在 1 由於完整的病歷時臨床醫師對診療工作的全面記錄和總結，因此它是保證正確診斷和制定合理的 以及預防措施的重要依據。2 病歷是醫療經驗總結和進行科學研究的重要資料。3 病歷書寫是培養醫師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式，也是臨床...