一、 病歷書寫的重要意義
病歷書寫對診療質量具有重要意義。主要表現在：
1、 由於完整的病歷時臨床醫師對診療工作的全面記錄和總結，因此它是保證正確診斷和制定合理的**以及預防措施的重要依據。
2、 病歷是醫療經驗總結和進行科學研究的重要資料。
3、 病歷書寫是培養醫師基本臨床技能和思維方法的必備條件和方式，也是臨床學教育的重要內容。
4、 病歷是對判別醫療糾紛性質和提供法律依據的重要物證。
二、 病歷書寫的基本要求
要使每一位臨床醫師懂得並掌握病歷書寫的以下要求：
1、 病歷書寫要及時、準確、真實、清晰、全面、完整，尤其是病歷內容應確切完整，重點突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項記錄都要客觀如實地反映病情和診治經過；
2、 病歷要按規定的內容和格式書寫，要使用醫學上常用的術語，語句力求通順、精練、準確，字跡要規範工整、清楚，不得隨意塗改、刪節、顛倒，標點符號正確，簡化字要根據統一規範的漢字簡化方案書寫，不得隨意自造簡化字；
3、 病歷須於病人入院24小時內完成，實習醫師書寫的病歷應有住院醫師審核修改，對修改較多的病歷實習醫師要重抄，醫師簽名必須全名；
4、 各項、各次病程記錄都要註明住院號、記錄日期，急危重病人的病歷還應註明記錄時間。記錄結束時應用正楷簽名或蓋規定的印章，並應清楚易認。凡修改和補充之處，必須蓋章；
5、 病歷摘要必須簡練，有概括性和系統性，能正確反映病情特點，無重要遺漏或差錯，可作為初步診斷的依據。
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...
病歷書寫制度
八 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點 一 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時 分。二 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關生命指徵。三 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。四 對需要即...
病歷書寫制度
一 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順 完整 簡練 準確，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。二 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。病...