病歷書寫制度

（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指徵。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。

（二）對新入院患者必須寫乙份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑑別診斷、診斷及**等，醫師籤全名。

（三）住院病歷應盡可能於次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院後24小時內完成。急症、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術後再補寫住院病歷。

接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院後24個時內完成。

（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑑別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（一）因舊病**而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與**經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。

（四）病人再次入院後，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。

七、**式病歷的書寫要求與格式：

（一）**式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，**病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

（三）**式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院後的首次病程記錄在病人入院後及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床症狀和體徵，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計畫，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（症狀、體徵）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊**的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。

病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

（三）凡移交患者的**醫師均需作出**小結，**醫師寫出**記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最後由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批准。

（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及**過程、效果、出院時情況、出院後處理方案和隨診計畫，由經治醫師書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診複查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、**經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做屍檢的病例應有詳細的屍檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。

死亡討論至少在乙個月內完成並有記錄。

（六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和**內容。

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