病歷書寫質控管理制度

酒泉市中醫院病歷書寫質控管理制度

住院病歷和門（急）診病歷根據衛生部、國家中管局《中醫病歷

書寫基本規範》進行質量管理，確定病歷質量等次。

一、住院病歷**質控

（一）、一級質控

1、一級質控員：住院醫師。

2、質控內容：

負責做好本人和本**組所有住院病歷歸檔前的質控工作，對本人和本**組的病歷質量負責；按照病歷完整性、及時性、準確性的要求，對本人和本**組的病歷進行全面的質控，抓好病歷質量；在病人出院後3天內對病歷進行檢查，確認達標後在病歷首頁質控醫師欄目簽名，然後交與科主任。

（二）、二級質控

1、二級質控員：科主任、**長。

2、質控內容：

（1）科主任、**長對本科室的病歷質量負責；科主任對本科室質控醫師質控過病歷，每月抽查10份病歷進行複查，把複查的結果報到質控小組。

（2）所有出院病歷須在病人出院後5天內完成二級質控並由科主任移交給**長，病歷移交過程要做好記錄；**長鬚於病人出院後7天內完成質控並歸檔至病案室。

（三）、**質控

1、**質控員：醫院聘任的病歷質控員。

2、質控內容：

（1）每季度抽查全院歸檔病歷的3-5%（病歷「問題」醫師、科主任複查過的病歷、死亡病歷、疑難病歷、重點病人為重點抽查物件），對照評分標準，查詢病案書寫缺陷，嚴格評分，發現問題記錄在反饋單上。

（2）每週不定期抽查執行住院病歷的及時性與完整性，重點突出**查房、談話簽字、藥物合理使用、中醫單病種管理等內容。對檢查中發現的缺陷，現場填寫病歷質量檢查反饋單，要求書寫醫師立即整改，科主任在反饋單上簽字後，48小時內交質控小組。

二、門（急）診病歷質控

質控小組每月不定期抽查門（急）診醫師的門（急）診病歷書寫情況，重點突出中醫特色。