柘城縣中醫院
為了提高醫療質量，保障醫療安全，確保醫療服務的有效性和安全性。保證醫療活動執行的安全、穩定、有效。從源頭防範醫療糾紛的發生，特制訂病歷書寫質控管理的目標。
1、總體目標嚴格執行病歷質控標準，對執行病歷文書及應歸檔的病歷文書的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在10%以下。
2、分項目標一病歷書寫的時限性 1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師) 1、首次病程記錄在8小時內完成。 2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。 3、搶救記錄在搶救結束後6小時內據實補己。
4、術後首次病程記錄在術後即刻書寫完成。 5、死亡討論記錄於患者死亡後一周內完成。 6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄於24小時內完成l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄每天至少一次記錄時間應當具體到分鐘 2、對病重患者至少2天記錄一次 3、對病情穩定的患者至少3天記錄一次 4、對病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次 5、新病人入院48小時術前、術後至少記錄一次上級醫師查房記錄 6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和**情況而定7、高階職稱醫師以上醫師的查房記錄每週至少一次。
二病歷書寫的完整性 1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整 2、各類醫師的簽字齊全 3、病人各種同意書的簽字 4、各種檢查、**在病歷中都應進行記載。
三法律法規規定的要求 1、拒絕出現不合法的修改記錄 2、嚴禁醫師代簽字。 7、手術記錄由術者於術後24小時內完成。 2、病程記錄、上級醫師查房間隔時間。
病歷書寫質控管理制度
酒泉市中醫院病歷書寫質控管理制度 住院病歷和門 急 診病歷根據衛生部 國家中管局 中醫病歷 書寫基本規範 進行質量管理，確定病歷質量等次。一 住院病歷 質控 一 一級質控 1 一級質控員 住院醫師。2 質控內容 負責做好本人和本 組所有住院病歷歸檔前的質控工作，對本人和本 組的病歷質量負責 按照病歷...
病歷書寫質控管理持續改進記錄3 5
病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度及記錄 病歷書寫質控管理制度...
病歷書寫質量管理
元謀縣人民醫院 加強病歷書寫質量管理的補充規定 病歷質量全程監控方法及流程 2 1 醫院病案質量分組管理，分組督查病歷 1 醫院層面分3個組，以組長為單位，帶領相應成員到負責科室培訓病歷書寫規範，查缺 補漏，重點幫扶病案書寫質量差的醫生。每月組織督查病歷2次 包括執行病歷和出科病歷 2 科室層面，分...