元謀縣人民醫院
加強病歷書寫質量管理的補充規定
病歷質量全程監控方法及流程:
2、（1）醫院病案質量分組管理，分組督查病歷；
（1） 醫院層面分3個組，以組長為單位，帶領相應成員到負責科室培訓病歷書寫規範，查缺、補漏，重點幫扶病案書寫質量差的醫生。每月組織督查病歷2次（包括執行病歷和出科病歷）；
（2）科室層面，分出診療小組，以小組長為單位管理本小組病歷質量。小組長、科主任、科室病歷質控人員定期組織檢查病歷質量，及時發現問題，定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作；
3、獎懲措施：
（1）獎勵措施
連續3個月病歷質量檢查甲級病案率均為100%的科室，科主任、科室均給予獎勵。獎科室元，獎科主任元；
乙個診療小組的所有醫生連續3月病歷檢查均在甲級病歷的，獎勵本診療小組
元；連續3個月病歷質量檢查，每份病歷評分均為100分的醫生，每人獎勵元；
（2）處罰措施：
1、對反覆2次檢查都出現丙級病歷或者乙級病歷的醫生，扣獎金元；自行利用休息時間，按醫院安排的時間，給予培訓病歷書寫規範、病歷質控標準，並通過書寫合格的醫療文書及理論考核，考核合格後停止加強培訓；對不參加培訓、考核的醫生每次罰款元；通過培訓仍然出現丙級、乙級病歷的醫生，再次給予培訓、考核，到病案室檢查病歷一周；同一年內出現三次甲級病歷或4次乙級病歷的，給予全院通報批評，年終履職考核不合格；
2、每個診療小組，連續3次檢查都出現丙級病歷、乙級病歷的，診療小組長不參與在本年度的評優考核，本診療小組全體人員參加醫院組織的病歷書寫規範、病歷質控標準培訓及考核；
3、科室中，連續4次檢查都出現丙級、乙級病歷的科室，組織該科室全體醫生培訓、考試。扣獎金元；科主任、質控醫師診療小組長等責任人各扣款100元；
4、病歷中缺失需要簽署同意書、告知書的病歷，每缺失乙份同意書、告知書按丙級病歷處罰，簽署同意書、告知書不完整的每份扣獎金元；
5、出院病歷7天內交病案室，逾期不交者，每份每天扣獎金元；
6、科室接到病歷檢查反饋表1天內不完善者，每天扣科室獎金元；
7、凡丟失1份病歷者，當事人賠償1000元；科室當年不能評先評優。
8、借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元；
9、門診日誌登記不合格者，每位患者扣責任人元；門診日誌漏登，引發醫療事故鑑定無證據，扣當事人元；
4、保障措施：
1、為了保障病歷檢查的質量，保障病歷檢查的順利進行，病歷檢查時出現有丙級、乙級病歷交組長審核。給參與檢查的醫生編號，當被扣款醫生質疑時，組長出面給予解釋；
2、為了保證公平、公證，由組長臨時抽調醫院病歷質控醫生組織病歷檢查，不允許事先通知科室；科室服從抽調，按照白班做好排班，
3、對參與檢查的醫生每次檢查病歷給予補足元；
診療小組長、科主任檢查病歷每月補足元；醫務科不定期到病房檢查；
病歷書寫質量管理考核方案2019
三 現病歷 1 現病歷抽查每季度不少於一次，抽查的病歷數按各科室病床數的10 計算。現病歷檢查的內容為首次病程錄質量及是否在8小時內完成，病歷書寫質量及是否在24小時內完成，主訴導致第一診斷情況，有無三天連續病程錄及上級醫師查房情況等。2 病歷未在24小時內完成，發現1份扣款100元。3 首次病程錄...
病歷書寫質量管理獎罰辦法試行舊
北京京都兒童醫院 住院病歷書寫質量管理獎罰實施辦法 徵求意見稿 為提高我院住院病歷書寫質量 臨床技術水平，加速臨床醫學人才的培養，滿足社會對我院高標準就醫要求及開展醫療保險工作的需要，適應我院超常規發展，特制定以下病歷書寫質量管理獎罰辦法。一 病歷書寫質控依據根據前國家衛生部發布的 病歷書寫基本規範...
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...