多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制

為了加強我院多重耐藥菌醫院感染的預防管理，根據衛辦醫政發（2011）5號「多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）」的通知，制定多學科協作機制如下：

一、臨床科室：

1、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規範》，醫務人員在直接接觸患者前後、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排洩物後，必須洗手或使用速乾手消毒劑進行手消毒。

2、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識（藍色），在患者的醫囑中也註明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。

3、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，並及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用後擦拭消毒。

4、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最後進行。

5、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免汙染，有效預防多重耐藥菌感染。

6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。7、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

8、患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染症狀好轉或**方可解除隔離。

9、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。

二、藥劑科：

1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。

2、定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

3、有臨床**性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析（細菌室協助完成）。

4、有臨床**性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析（細菌室協助完成）。

5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，記錄詳實。

6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，並有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。

7、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定並落實；有i類手術預防性抗菌藥物使用規範。

8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。

三、細菌室：

1、發現多重耐藥菌感染患者和定植患者後，應當在第一時間報告相關臨床科室（並有記錄），以便採取有效的**和感染控制措施。

2、有細菌耐藥監測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。

3、每季度公布icu、呼吸科、兒科、血液病學組等重點科室前五位的醫院感染病原微生物名稱和耐藥率。

4、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。

5、每季度有細菌耐藥監測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。

四、醫院感染管理科：

1、每天到細菌室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況（應用院感軟體後將適時監控），並每天隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。

2、對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現持續改進。

3、每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況體現持續改進。

4、制定培訓計畫，並不定期以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施進行培訓，並對培訓效果有追蹤總結，通過耐藥菌感染率體現防控的有效性，資料詳實。