北京京都兒童醫院
住院病歷書寫質量管理獎罰實施辦法（徵求意見稿）
為提高我院住院病歷書寫質量、臨床技術水平，加速臨床醫學人才的培養，滿足社會對我院高標準就醫要求及開展醫療保險工作的需要，適應我院超常規發展，特制定以下病歷書寫質量管理獎罰辦法。
一、病歷書寫質控依據根據前國家衛生部發布的《病歷書寫基本規範》（2023年版）和我院依據此檔案設計的「住院病歷質控自查評分表」的要求對科室病歷進行質控。
二、病歷書寫質量等級劃分實行百分制評分。甲級病歷：90分及以上（其中優秀病歷：95分及以上）；乙級病歷：85～94.5分；丙級病歷：84.5分及以下。
三、病歷書寫質控方法科室臨床醫師應按照前國家衛生部發布的《病歷書寫基本規範》（2023年版）和我院依據此檔案設計的「住院病歷質控自查評分表」的要求按時高質量的完成病歷書寫；科室質控醫師依據「住院病歷質控自查評分表」的要求，對科室每份病歷進行環節及終末質控評分並劃分等級。再經料主任質控、複查並簽字。按規定時間送到病案室。
科室執行病歷也依照 「住院病歷質控自查評分表」進行質控。
為防止科室質控走過場，科室已質控病歷經醫務部、院質控專家按比率抽查評分，以院抽檢得分/科室評分高或低進行獎勵或懲罰。毎月底按抽查得分比率計算出科室病歷評分等級。
四、病歷書寫質量管理目標
1、甲級病歷達90%及以上，消滅丙級病歷。
2、執行病歷質控達到醫院要求。
3、出院病歷（包括死亡病歷）應在病人出院24小時內完成，科室質控員須按照「住院病歷質控自查評分表」的要求進行質控，並在3天內完成質控後歸檔到病案室。
4、科室病歷質控率達100%。科室每月底對當月病歷質量進行分析、點評，並制定改進措施，且有可查之記錄。
五、獎勵辦法
1、臨床醫師書寫乙份病歷且最終評定為甲級病歷者獎勵60元，（原書寫乙份病歷獎50元的辦法同時廢止）。
2、科室質控醫師每月按質量要求完成本科室出院病歷質控並按時上交病歷的，每份病歷獎勵質控醫師10元，護理質控員5元。
3、科主任（或專家）每認真審閱、質控乙份病歷，按每份10元領取審閱、質控費。
4、科、院二級評為甲級病歷毎份另獎勵20元（由科室處理）。
5、對年度病歷總評質量優秀科室進行獎勵。經綜合評比後設一等獎一名、二等獎二名。獲一等獎科室獎3，000元，二等獎科室獎2，000元。
受獎科室年度內消滅了丙級病歷，甲級病歷達95%及以上，另予特別獎勵10，000元。
6、年終優秀病歷（評分95分及以上）評比展覽。由醫院第二屆病歷書寫質量管理委員會、醫務部組織專家評比，選取全院年度最優秀病歷50份進行展覽。評出一等獎2名，每份獎500元；二等獎3名，毎份獎300元；三等獎4名，每份獎200元。
6、醫院只對科室發放獎勵金，再由科室發放給個人。
六、懲罰辦法
1、毎出現1份丙級病歷罰科室1000元，科主任300元，質控醫師罰200元，質控**50元。
2、病人出院後病歷應在3天內歸入病案室（遇節假日順延），延遲1天扣科室10元；返修病歷也應按時歸案，延遲1天扣當事人10元，以此類推。
3、為防止科室質控走過場。業經質控醫師和科主任簽字認可且送病案室的病歷，經質控專家抽查得分/科室得分持平或高出者方可獲得獎勵，低於專家評分5～10分毎份懲罰質控醫師10元； 11～20分，毎份罰20元、科主任10元。同時按比率調整科室獎罰金額。
4、科室執行病歷未及時列印，毎份病歷扣10元。較大的書寫質量問題，毎份扣20元。
5、年終病歷書寫質量不達標的科室，扣除科室1，000元，科主任300元，質控醫師200元，質控**100元。且上述人員不得參加醫院的評優活動。
七、生效時間此檔案從2023年x月x日起生效。
北京京都兒童醫院
2023年x月x日
1、 請科主任收到此文後組織科室討論，建議可在文中修改或附另紙。
2、請在收到此文後第三個工作日交回醫務部，謝謝！
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