一、監控組織
（一）由質量管理科負責。主要職責：
1.負責確立病歷質量管理目標。
2.對全院病歷質量進行全程監控。
3.對重大病歷質量問題進行研究處理。
4.對病歷質量進行督促檢查並提出改進意見。
（二）各科室、病區成立科室質量與安全管理小組，科主任任組長，1名高年資主治及以上醫師任質控員，病區**長或高年資護師任質控**，全面負責本科室、病區病歷質量，科室、病區科室質量與安全管理小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：
1.確立本科室病歷質量管理目標。
2.對本科室病歷質量進行全程監控。
3.對本科室病歷質量定期或不定期進行監督檢查並提出改進意見，並記錄於科室質控登記本。
二、病歷書寫規範
（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫規範》（最新版）及廣東省衛生廳《廣東省病歷書寫基本規範》（最新版）的有關要求。
（二）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規範（試行）》和醫院《關於開展住院患者電子病歷管理的通知》的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執行廣東省衛生廳《廣東省病歷書寫基本規範》（最新版）中的住院病歷質量評價標準和深圳市病例綜合質量評估標準（最新版）。
四、病歷質量控制範圍
包括：門（急）診病歷，執行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程
（一）基礎教育質量控制
1.新職工和新來院的實習生、進修生、研究生等入院教育期間，醫院統一安排關於病案書寫規範、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。
2.各科室由教學秘書或主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規範和本科室病歷書寫要求。
3.醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規範講座。
（二）環節質量控制：主要由科室質量與安全管理小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事後檢查向事前預防轉化的關鍵。
科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、列印、簽字等內容。出院病歷應由**醫師、質控醫師、科主任檢查合格後及時歸檔。
1.嚴格執行**醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照衛生廳《廣東省病歷書寫基本規範》的要求書寫病歷。
（2）主治醫師負責指導並檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查執行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2.患者出院（或死亡）後，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，並檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善後簽字。質控醫師根據「出院病歷質控清單」進行檢查，確保病歷質量合格後，在病歷首頁「質控醫師」欄簽字。
值班**要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，並在病歷首頁「質控**」欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔後的病案內容任何人不得隨意更改。
3.科室質量與安全管理小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題並糾正。
4.科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室質量與安全管理小組的工作。
5.質量管理科定期或不定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋並按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制
1.質量管理科每季度組織院級質控員對全院歸檔病歷進行終末質量考核工作。凡服從醫院安排，順利完成每年病歷終末質量考核的人員，在職稱晉公升時給予加分獎勵，分值為2分。
凡不服從醫院安排，不按時完成工作者或不負責任、不履行質控職責者，由質量管理科上報醫院通報批評並與職稱晉公升掛鉤。
2.出院病歷必須由科室二線醫師和科室負責人二次檢查合格後填寫出院質控清單，並二線醫師或科室負責人在病案首頁質控醫師欄簽名後方可歸檔。
3.各科室質量與安全管理小組定期或不定期抽查歸檔病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
4.病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。
（四）病歷質量控制流程圖
六、醫療病歷獎懲辦法
（一）每季度評選優秀病歷若干份，優秀病歷每份獎勵300元。
（二）歸檔病歷出現乙級病歷乙份，乙級病歷主管醫師、二線醫師各罰款500元，科主任200元。並與科室績效考核掛鉤。
（三）歸檔病歷出現丙級病歷乙份，丙級病歷主管醫師、二線醫師各罰款1000元，科主任500元，並與科室績效考核及職稱晉公升掛鉤。
（四）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質控醫師、質控**有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣科室和（或）病區獎金各10元。
（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每份扣責任人50元。
（六）每年執行病歷出現連續3次丙級病歷為同一責任醫師者，脫產到醫務科學習3個月，學習期間無績效獎金。
（七）進修醫師累積出現三份丙級病歷者取消進修資格改為參觀學習，進修結束時不發進修醫師結業證。
（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元，並與科室績效掛鉤。
（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，並與科室績效掛鉤。
（十）醫院將定期對全院執行及歸檔病歷進行抽查，出現不合格病歷，按2023年南山醫院100號檔案規定處理。
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