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住院病歷書寫質量分析
摘要目的：通過對２１０份內科住院病歷書寫質量的分析，找出存在的缺陷及提出對策。方法：
對２１０份病歷按一般專案，主訴，病史，體檢，診斷， 病程記錄及其它等分項歸類分析。結果：甲級病歷１７２份，佔81.
9%，乙級病歷 ３８份，佔１８.１０％，無丙級病歷。結論：
提高思想認識，加強業務學習， 建立病歷質管組織，強化督促檢查工作是預防書寫質量缺陷的有力措施。
住院病歷是記載病人疾病發生、發展、轉歸全過程的醫療檔案；是研究病情、確定診斷擬定**方案及教學、科研、預防等工作的寶貴資料。同時也是科室，醫院科學管理水平的體現。因此，經常對病歷進行檢查，不斷糾正存在的問題，統一書寫規範和標準，對於提高醫療質量有重要意義。
筆者對２１０份內科住院病歷進行了全面的檢查評估分析，現報告如下：
１ 資料與方法
筆者從本院病案室依住院順序抽取日內科住院病歷共２１０份，以四川省衛生廳１９９３年９月印發的《病歷書寫規範》（修訂版）為依據評分定級，對病歷中的一般專案，主訴，病史，體檢，診斷， 病程記錄及其它等七個專案缺陷進行分項歸類分析。
２ 結果
２.１ ２１０份病歷質量評級我院病歷分級標準是每份病歷得滿分為１００分，甲級病歷≥９０分，乙級病歷７５～８９分，丙級病歷＜７５分。２１０份病歷中，甲級１７２份，佔８１.
９０；乙級３８分，佔１８.１０％；丙級病歷為０。依此表明，我院病歷質量只達到一級醫院病歷質量要求（甲級病歷≥８０％），有待進一步提高。
２.２ ２１０份病歷七個專案質量評定七個專案的書寫質量，筆者把它分為好、一般、差三個檔次。其結果見附表。
附表 ２１０份病歷七個專案質量評定結果
通過上表可以看出，在七個專案中，質量最好的是主訴專案，其次是診斷、一般專案和體檢三個專案，其比例分別是質量最差的專案是病史專案。說明在病歷質量中，大多數專案已引起重視，少數專案書寫質量不高，這主要是業務水平問題。
３ 存在的缺陷及對策
３.１ 綜合分析七個專案存在如下缺陷
３.１.１ 一般專案此缺陷有４８份，佔２２.
８６％。主因缺乏認識， 填寫不重視所致。常見缺陷：
將年齡書寫為「成」；職業史籠統寫成「工人」、「農民」、「幹部」；患者家庭通訊位址不詳細等。
３.１.２ 主訴此缺陷有２０份，佔９.５２％。 多因提煉主訴的能力差抓不住重點，致主要症狀或體徵缺漏，性質、部位不準確和應用診斷名稱等。
３.１.３ 病史此缺陷有８２份，佔３９.
０５％，其中現病史缺陷６０份，佔２８.５％，其它病史缺陷２２份，佔１０.４８％。
主因詢問病史不細、 描述病情呈流水帳等所致。現病史缺陷表現為：遺漏發病誘因及發病經過，主要症狀描述不清或不具體，無伴隨症狀，無病後**經過，無鑑診症狀。
其它病史中漏掉專案多，記錄不全面，尤以系統回顧、預防接種史、女病人的月經婚育史等方面為突出。
３.１.４ 體檢此缺陷有５０份，佔２３.
８１％。多由體格檢查不系統、不全面、不規範所致。表現為：
遺漏主要和次要體徵；遺漏有鑑別意義的陰性體徵；體徵描述不當特別是重要體徵描述不準確；另外對*****檢查不重視，多用「***未查」代之，對神經系統檢查敷衍了事，多以「生理反射存在，病理反射未引出」完事。
３.１.５ 診斷此缺陷有２２份，佔１０.
４８％。主要是診斷欠全面、準確。 表現為：
診斷不及時，依據不充分；診斷名稱、主次、格式不合乎要求；修正診斷不及時，無簽名；亦不漏掉主要診斷者。
３.１.６ 病程記錄此缺陷有７８份，佔３７.
１４％。多因醫生知識面窄， 缺乏鑑別分析、討論能力，亦因觀察病情能力較差，責任心不強，不能準確地反映病情演變過程和診治過程所致。表現為：
記錄不及時；未記主要病情變化及重要查體所見；無診療計畫執**況；缺乏用藥指徵、**反應與效果及重要醫囑更改依據；**查房意見反映不夠準確等。
３.１.７ 其它此缺陷有４６份，佔２１.
９０％。包括：（１）１８份（佔８.
５７％）文字書寫不規範：字跡潦草，錯、漏字；計算單位不准；中英文混寫（如肝ｃａ）。（２）１０份（佔４.
７６％）病歷首頁缺陷：填寫不齊全、有空白； 上級醫師未簽名；診斷、手術名稱不規範。（３）８份（佔３.
８１％）實驗室檢查缺陷：檢查不及時、不合理或有遺漏；報告單填寫不齊全、貼上不整潔等。（４）１１０份（佔４.
７６）醫囑單缺陷：記錄不及時；飲食醫囑與病情不相合； 護理級別與病情嚴重程度不吻合。
３.２ 對策
３.２.１ 提高思想認識，加強業務學習病歷是臨床診治疾病的重要依據，是一名醫生診療水平的體現，也是對病人責任心強弱的表現。
只有高度重視病歷的重要性，才能寫出高水平的病歷。因此，醫院應針對本單位病歷書寫中存在的質量問題，有的放矢在組織醫務人員學習、討論，定期舉辦講習班或專題講座並把它列入繼續醫學教育的內容。
３.２.２ 建立病歷質管組織，強化督促檢查工作醫院要健立健全以住院病歷**質量控制體系為主的病歷質量管理組織。
一級質控從基礎開始杜絕丙級病歷，甲級病歷合格率達標；二級質控負責所屬科室的病歷質量的監控，加強每個環節的質量監督檢查；**質控全面負責全院的住院病歷質量控制與管理，並組織、實施院級的住院病歷檢查、評比。**質控網路，要分式合作，層層把關，把住院病歷書寫質量的好壞與責任人及各級質控人員的工資、獎金掛鉤，亦可將其作為晉公升職稱、評選先進等的參考指標，也只有將其與個人利益掛起鉤來，才能有一定的制約、督促作用。
梨樹中心衛生院
2023年11月1日
住院病歷書寫質量分析（第一季度）
摘要目的：通過對２１０份內科住院病歷書寫質量的分析，找出存在的缺陷及提出對策。方法：
對２１０份病歷按一般專案，主訴，病史，體檢，診斷， 病程記錄及其它等分項歸類分析。結果：甲級病歷１７２份，佔81.
9%，乙級病歷 ３８份，佔１８.１０％，無丙級病歷。結論：
提高思想認識，加強業務學習， 建立病歷質管組織，強化督促檢查工作是預防書寫質量缺陷的有力措施。
住院病歷是記載病人疾病發生、發展、轉歸全過程的醫療檔案；是研究病情、確定診斷擬定**方案及教學、科研、預防等工作的寶貴資料。同時也是科室，醫院科學管理水平的體現。因此，經常對病歷進行檢查，不斷糾正存在的問題，統一書寫規範和標準，對於提高醫療質量有重要意義。
筆者對２１０份內科住院病歷進行了全面的檢查評估分析，現報告如下：
１ 資料與方法
筆者從本院病案室依住院順序抽取日內科住院病歷共２１０份，以四川省衛生廳１９９３年９月印發的《病歷書寫規範》（修訂版）為依據評分定級，對病歷中的一般專案，主訴，病史，體檢，診斷， 病程記錄及其它等七個專案缺陷進行分項歸類分析。
２ 結果
２.１ ２１０份病歷質量評級我院病歷分級標準是每份病歷得滿分為１００分，甲級病歷≥９０分，乙級病歷７５～８９分，丙級病歷＜７５分。２１０份病歷中，甲級１７２份，佔８１.
９０；乙級３８分，佔１８.１０％；丙級病歷為０。依此表明，我院病歷質量只達到一級醫院病歷質量要求（甲級病歷≥８０％），有待進一步提高。
２.２ ２１０份病歷七個專案質量評定七個專案的書寫質量，筆者把它分為好、一般、差三個檔次。其結果見附表。
附表 ２１０份病歷七個專案質量評定結果
通過上表可以看出，在七個專案中，質量最好的是主訴專案，其次是診斷、一般專案和體檢三個專案，其比例分別是質量最差的專案是病史專案。說明在病歷質量中，大多數專案已引起重視，少數專案書寫質量不高，這主要是業務水平問題。
３ 存在的缺陷及對策
３.１ 綜合分析七個專案存在如下缺陷
３.１.１ 一般專案此缺陷有４８份，佔２２.
８６％。主因缺乏認識， 填寫不重視所致。常見缺陷：
將年齡書寫為「成」；職業史籠統寫成「工人」、「農民」、「幹部」；患者家庭通訊位址不詳細等。
３.１.２ 主訴此缺陷有２０份，佔９.５２％。 多因提煉主訴的能力差抓不住重點，致主要症狀或體徵缺漏，性質、部位不準確和應用診斷名稱等。
３.１.３ 病史此缺陷有８２份，佔３９.
０５％，其中現病史缺陷６０份，佔２８.５％，其它病史缺陷２２份，佔１０.４８％。
主因詢問病史不細、 描述病情呈流水帳等所致。現病史缺陷表現為：遺漏發病誘因及發病經過，主要症狀描述不清或不具體，無伴隨症狀，無病後**經過，無鑑診症狀。
其它病史中漏掉專案多，記錄不全面，尤以系統回顧、預防接種史、女病人的月經婚育史等方面為突出。
３.１.４ 體檢此缺陷有５０份，佔２３.
８１％。多由體格檢查不系統、不全面、不規範所致。表現為：
遺漏主要和次要體徵；遺漏有鑑別意義的陰性體徵；體徵描述不當特別是重要體徵描述不準確；另外對*****檢查不重視，多用「***未查」代之，對神經系統檢查敷衍了事，多以「生理反射存在，病理反射未引出」完事。
３.１.５ 診斷此缺陷有２２份，佔１０.
４８％。主要是診斷欠全面、準確。 表現為：
診斷不及時，依據不充分；診斷名稱、主次、格式不合乎要求；修正診斷不及時，無簽名；亦不漏掉主要診斷者。
３.１.６ 病程記錄此缺陷有７８份，佔３７.
１４％。多因醫生知識面窄， 缺乏鑑別分析、討論能力，亦因觀察病情能力較差，責任心不強，不能準確地反映病情演變過程和診治過程所致。表現為：
記錄不及時；未記主要病情變化及重要查體所見；無診療計畫執**況；缺乏用藥指徵、**反應與效果及重要醫囑更改依據；**查房意見反映不夠準確等。
３.１.７ 其它此缺陷有４６份，佔２１.
９０％。包括：（１）１８份（佔８.
５７％）文字書寫不規範：字跡潦草，錯、漏字；計算單位不准；中英文混寫（如肝ｃａ）。（２）１０份（佔４.
７６％）病歷首頁缺陷：填寫不齊全、有空白； 上級醫師未簽名；診斷、手術名稱不規範。（３）８份（佔３.
８１％）實驗室檢查缺陷：檢查不及時、不合理或有遺漏；報告單填寫不齊全、貼上不整潔等。（４）１１０份（佔４.
７６）醫囑單缺陷：記錄不及時；飲食醫囑與病情不相合； 護理級別與病情嚴重程度不吻合。
３.２ 對策
３.２.１ 提高思想認識，加強業務學習病歷是臨床診治疾病的重要依據，是一名醫生診療水平的體現，也是對病人責任心強弱的表現。
只有高度重視病歷的重要性，才能寫出高水平的病歷。因此，醫院應針對本單位病歷書寫中存在的質量問題，有的放矢在組織醫務人員學習、討論，定期舉辦講習班或專題講座並把它列入繼續醫學教育的內容。
３.２.２ 建立病歷質管組織，強化督促檢查工作醫院要健立健全以住院病歷**質量控制體系為主的病歷質量管理組織。
一級質控從基礎開始杜絕丙級病歷，甲級病歷合格率達標；二級質控負責所屬科室的病歷質量的監控，加強每個環節的質量監督檢查；**質控全面負責全院的住院病歷質量控制與管理，並組織、實施院級的住院病歷檢查、評比。**質控網路，要分式合作，層層把關，把住院病歷書寫質量的好壞與責任人及各級質控人員的工資、獎金掛鉤，亦可將其作為晉公升職稱、評選先進等的參考指標，也只有將其與個人利益掛起鉤來，才能有一定的制約、督促作用。
病歷質量管理辦法
一 監控組織 一 由質量管理科負責。主要職責 1.負責確立病歷質量管理目標。2.對全院病歷質量進行全程監控。3.對重大病歷質量問題進行研究處理。4.對病歷質量進行督促檢查並提出改進意見。二 各科室 病區成立科室質量與安全管理小組，科主任任組長，1名高年資主治及以上醫師任質控員，病區 長或高年資護師任...
病歷書寫質量管理
元謀縣人民醫院 加強病歷書寫質量管理的補充規定 病歷質量全程監控方法及流程 2 1 醫院病案質量分組管理，分組督查病歷 1 醫院層面分3個組，以組長為單位，帶領相應成員到負責科室培訓病歷書寫規範，查缺 補漏，重點幫扶病案書寫質量差的醫生。每月組織督查病歷2次 包括執行病歷和出科病歷 2 科室層面，分...
質量管理檔案檔案
卷內目錄 hbmt zg 1 質量管理制度 第一版 hbmt zg 2 質量管理程式檔案 第一版 hbmt zg 3 質量管理記錄 第一版 檔案編號 hbmt zg 1 醫療器械質量管理制度 編制 宋倩 審核 王子明 批准 2012 10 15 生效日期 2012 10 15 湖北銘通商貿 1目的 ...