醫院病案質量管理規定
為了進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，根據2008版《黑龍江省病歷書寫規範》的要求，結合我院現狀就病案管理作出如下規定：
一、病案質量管理實施全程監控
（一）、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。
業務院長
醫院病案管理委員會
醫務辦護理部病案室病案質量評審小組
科室質控小組
醫師、**
（二）、病案質量評審小組、質控小組
1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組，名單如下：
羅川王立信周文軍李靜張立秋李玉華
謝紅豔李繼敏劉強仲偉林於建敏曹麗萍
崔學功張風豔譚紅玉潘秀萍李興順梁春菊
何雙莉於桂菊張俊傑王潤豔胡淑芬
2、各專科質控小組人員應由科主任、**長及一名高年資醫師組成。
（三）、實行「病案質量**管理制度」
一級管理：各臨床科室質控醫師（主治醫師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查後科主任或高階職稱醫師審簽。
經科主任或高階職稱醫師審簽的病歷都應達甲級病歷。**長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。
二級管理：醫務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及範圍內予以完善。
**管理：醫務辦負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，並監督實施。
二、病歷書寫要求
病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、塗改、偽造、隱匿、銷毀。
（一）住院病歷質量要求
1、病歷書寫應入院後24小時內完成。
2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，並做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正並簽字。
3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及**式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交**記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重症討論記錄及會診記錄。
4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。
5、病人入院後，必須於24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記於病程記錄內。
6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束後6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據並列出主要鑑別診斷、制定診療計畫及施行的診療措施。
7、上級醫師查房記錄：主治醫師（或科主任）首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每週2次。
副主任醫師（或業務副院長）查房每週1-2次。內容要有對病史和體徵的補充、診斷依據與鑑別診斷的分析、診治計畫及更改診治計畫等。
8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑑別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、**過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、**護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。
病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計畫地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。
9、科內或全院性會診及疑難病症的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄並簽字。
10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
11、凡移交病員均需由**醫師作出**小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。
13、溝通記錄：住院過程中一般不得少於三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、**方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊** (包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。
要有患者或其委託人應簽字。各種知情同意書與患溝通後也要有患者或其委託人應簽字。
14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及**過程、效果、出院時情況、出院後處理方案和隨診計畫由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、**經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。
凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
（二）門診病歷質量要求
1、一般專案：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。
2、初診病歷
（1）主訴：主要症狀+症狀（部位）+時間；
（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）;
（3）體檢：有一般專案、陽性體徵及有助於鑑別診斷的陰性體徵；
（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；
（5）診斷：有診斷或初步診斷。「待診」者應有進一步檢查或建議；
（6）處理：應正確及時。
（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束後要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄於病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室儲存。
（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術後情況。
3、複診病歷
（1）要記載上次診治後的病情變化和**反應，不可用「病情同前」字樣描述；
（2）體檢著重記錄原陽性體徵的變化和新的陽性發現；
（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；
（4）三次不能確診應請上級醫師會診，並寫明會診意見、日期，並簽名。
4、醫師簽名：應簽全名、並寫明技術職稱，字跡清楚。
注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。
三、病歷質量評審及獎懲細則
（一）、評審標準
1、嚴格執行2008版《黑龍江省病歷書寫規範》及評分
標準。2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。
（二）、門診病歷檢查及獎懲規定
1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。
2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規範、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、塗改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。
（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定
輔助檢查報告單、能列印的一律列印，不能列印的、填寫專案要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。
開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要影印的報告可使用藍色原子筆。
（四）、住院病歷檢查及獎懲規定
醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查執行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。
住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規範的要求完成病歷。
（五）、終末病案評審規定
每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，並每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元；對刀刮、塗改者，每處扣住院醫師20元；每5處扣科主任5元。
缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫師2元、獎病歷書寫者1元。
每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規範全面、醫患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。
當月病歷質量檢查所發現的問題及獎懲情況見醫院演示文稿。
六、優秀病案評展規定
每年進行一次全院優秀病案展評。
1、評選程式：每月病案質量評審小組評出前5名優秀
病案，一年共累計60份，再經院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。
2、優秀病案評審標準（見附件二）。
3、獎勵：展評優秀病歷10份，分
一、二、三等分別給予獎勵。
七、出院病歷**、保管管理規定
1、按照病歷書寫規範要求住院病案原則上永久儲存。
2、根據本院實際情況出院病歷一周內上交醫務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。
3、醫務辦及護理部檢查後，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改並於3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。
4、病案管理人員與各科室**長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發現缺頁及未質量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質檢**2元。
5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院人數=出院人數若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。
質量管理規章制度
專案經理質量責任制 1 對本專案施工的工程專案的質量管理工作全面負責。2 貫徹執行國家有關質量方針政策和上級質量管理規章制度，負責貫徹落實企業制訂的工程質量責任制，負責對專案全體員工進行質量意識的教育，特別重視各級管理人員的職業道德教育，使全體員工樹立 百年大計，質量第一 的思想。3 確定在手工程的...
質量管理規章制度
南水北調中線 批准審核 編制目錄 一 施工專案質量管理制度1 二 工程原材料檢測制度2 三 工程質量自檢制度3 四 工序驗收制度3 五 質量事故報告制度4 六 質量檢驗管理制度4 七 物資管理制度5 八 工程質量追溯制度6 一 施工專案質量管理制度 1 確立工程專案的質量目標 1.1基礎目標 按照合...
質量管理規章制度
8 對分項工程移交或工序交接，必須提供定位測量控制點及各項的實際偏差值，中心線的縱橫軸線及沉降觀測點，對相交技術資料審核和記錄，實體工程質量按約定程式或組織交接工序。9 對關鍵和特殊工序的施工必須編制作業設計報審，做好技術交底，明確預控措施。進行重點檢查，並做好檢查記錄。10 具備成品保護意識。各專...