婦幼保健院病歷質量管理實施方案（試行）
病歷書寫質量是醫療護理工作水平的重要體現，必須從源頭抓起，認真對待病歷形成過程中的每個環節，是達到病歷書寫及時、完整、準確的基礎。我院要從追求病歷書寫的規範性向注重病歷書寫內涵質量上轉變，不斷提高病歷書寫質量。
一、健全和完善病歷的管理組織和質控網路，對病歷實行全程質量控制（見附表）
二、執行病例質控重點（由臨床科室完成）
（一）、病人基本資訊的準確性與一致性。
（二）、病歷書寫規範性和時效性（包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、**醫師查房記錄、會診記錄、術前討論、手術記錄、搶救記錄、病例討論記錄、死亡記錄、出院記錄）等。其中入院記錄在入院24小時內完成，首次病程記錄在8小時內完成，日常病程記錄在當日完成，出院病歷在出院後72小時內歸檔到病案室。
（三）、加強新畢業醫師崗前培訓，提高上級醫師查房水平，完善**質控網，使病歷內涵質量不斷地提高。
（四）、每一位醫務人員都要從思想上充分認識到病歷質量管理的重要性，把質量管理滲透到整個醫療護理過程中。
（五）、去上級醫院進修人員在進修過程中把病歷書寫作為學習重點。
（六）、科室病案質控人員、科室主任、主管院長必須各司其職，嚴格把關，控制不合格病歷出科室。
三、終末病歷質控重點（病案室完成）
（一）、首頁病人資訊是否一致，內容是否合理、完整，有無缺頁、缺項、漏項，格式是否正確，簽字是否規範、有無遺漏等。
（二）、**醫生查房等核心制度在病案中體現。
（三）、醫患溝通、知情同意的有效性、及時性、合理性。
（四）、手術的合法性、安全性，包括手術風險評估、術前討論、麻醉前看病人、術後訪視、手術人員資格審查、手術記錄等。
（五）、醫囑與病程記錄的一致性，檢查報告與病程記錄的一致性。
（六）、出院記錄重要症狀、體徵不能缺失，如實記錄病理報告，完善出院記錄簽名。出院指導包括病人如何用藥、**措施、複診要求及注意事項等。
（七）、病案室人員分開看病歷，歸檔在接收病例後7天內。
（八）、每季度對全院臨床科室進行有關病案管理的培訓學習。
（九）、病案室人員加強病案管理的學習並加強與上級醫院聯絡，對病歷書寫有難度的醫生可一同去學習。
（十）、病歷書寫質量跟科室的整體利益掛鉤，每月對病例出現的問題進行通報。每季度對病歷書寫扣分最少的醫生給予獎勵500元。發現的問題下發病歷質量監控缺陷通知單，相關責任人3日內到病案室完善病歷。
對於有爭議的專業性問題，由臨床科室請教該科上級老師後協商解決（3天內）。
病歷檢查處罰辦法：
1、重點篩查乙丙級病歷，病歷評定標準按單項否決乙級病歷29條，丙級病歷4條進行評定，出現一條乙級否決標準扣1分，出現一條丙級否決標準扣3分，使甲級病歷達到90%。
2、病案室制定階段性的重點檢查計畫，下發到科室，為扣分專案，錯誤一處扣0.5分。
3、已經出現過的病歷缺陷問題，同一問題第三次再出現扣1分。
4、處罰人員涉及**查房的所有相關人員，病歷書寫第一責任人扣罰相應分值；科室每月彙總後按扣罰金額10%扣科主任（護理扣**長），同時扣科室10% 。
附表：病案室質控小組：張麗芳劉宇陽
婦產科質控小組（科室自定）
第一組組長：副主任醫師鄭桂賢
主治醫師劉欣豔
住院醫師陳樹春趙永波谷繼業
第二組組長：副主任醫師鄭桂賢
主治醫師郝麗華
住院醫師唐志東鄭鐵男
兒科病案質控小組:（科室自定）
第一組：
組長： 副主任醫師付桂芳
主治醫師白秀敏尉秀芹
住院醫生劉丹
第二組組長副主任醫師周金鳳
主治醫師苗長富王靖
住院醫生張唯瑋
臨床科室質控小組職責
組長職責
一、負責病區的全面病歷質量控制，定期組織全科人員認真學習質量考核標準。
二、制定病歷質量檢查計畫並組織實施，對質量控制小組成員進行明確分工，有安排、有檢查、有記錄。督促小組其他成員落實職責。
三、每天不定時進行質量檢查，每月最後一周與考核組其他成員共同考核一次，找出存在的問題，分析原因，對存在的問題制定相應的改進措施並進行總結及追蹤（改進結果）。達到質量控制的目的。
四、利用早會時間隨時講評出現的問題，以便全員隨時提高書寫質量。
成員職責
一、在組長的領導下進行工作，經常定期或不定期的對醫療質量進行檢查，並做好記錄，及時匯報。
二、進行質量檢查時，要嚴格執行標準，做到一視同仁，抓好易發生差錯的關鍵環節。採取措施，預防為主。防止差錯。
三、積極參與與科室病歷質量檢查分析會，並認真發表意見，參與管理方案的制定工作。。
四、質控組每人每次檢查都要有檢查記錄，協助組長做好分管工作。
病案室病歷質控小組職責
病案室主任職責
一、在業務院長和主管職能部門領導下工作，使醫院各項規章制度在科室內正常執行和執行。
二、負責科室的行政管理與業務工作的考核、檢查、監督。
三、及時準確地提供資訊資料，為領導決策反饋資料資訊。
四、負責全院病歷的**、編目、檢索、提供利用以及病歷質檢、病案隨訪和病案統計工作。定期向主管院長、病案管理委員會，醫院質量管理委員會匯報工作。
五、有權對科室工作人員實行獎懲並負責科室人員的培訓與業務指導。
病案室工作人員職責
一、負責全院住院病案的**、整理、檢查、裝訂、登記、編碼（疾病診斷編碼、手術編碼）、歸檔和保管工作。並做好醫療統計、統計分析和資訊提供。
二、以《病歷書寫規範》為依據，負責檢查、指導有關醫務人員進行規範化的病歷書寫，發現病歷缺陷的內容及時通知有關人員修改和補充。
三、負責檢索病案首頁的資料資料，為醫院的管理、醫療科研以及保險公司、公安機關、上級醫療部門等提供相關的病案資料。
四、負責新畢業醫生、實習生崗前教育的部分內容「病歷規範書寫」的授課工作。
五、負責每月一次歸檔病案單項抽查、質控員歸檔病案檢查的彙總並小結，將有關缺陷內容及時反饋到各臨床科室，使其及時改正和完善。
六、負責協助醫務科的歸檔病歷質量檢查工作，每月進行一次歸檔病案單項抽查。
七、出院病案要求3日內歸檔，對不能及時歸檔病案要督促並印發催還歸檔通知單。
八、學習並運用國內外先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術。
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