為進一步貫徹落實「以病人為中心，提高醫療服務質量為主題」的醫院管理年活動，河口醫院質量管理委員會針對日常病歷檢查中反覆出現的問題，九月份準備在全院範圍內開展「病歷質量月」活動，結合醫院實際，特制定本活動方案。
一、指導思想
, a/ t- p8 v0 w蝸牛**|學習者家園以「加強醫療質量和醫療安全管理」為主題，圍繞「病歷書寫規範、改進問卷調查、知識競賽、質量控制」四個重點環節，通過對規範的學習、問卷調查、知識競賽、執行及終末病歷質量控制等有效措施，促進我院病歷和醫療質量安全的持續改進。
二、活動目標
通過開展「病歷質量月」活動，落實首診負責制、**醫師查房制度、交**制度、病例討論制度、會診制度、手術分級管理制度、搶救工作制度、病例書寫制度、處方制度、診療技術規範等規章制度，強化醫療質量意識，規範醫療服務行為，提高醫療質量，為廣大人民群眾提供優質高效的醫療保健服務。
三、組織領導
成立「病歷質量月」活動領導小組和辦公室。
主任：鄭建忠
副主任：史文光
、榮榜 、趙炳祺
成員：齊天軍、劉萍、趙紅梅、趙珠祥、魏瑞霞、單連波、叢向陽、蔡波、劉禮堂、陳相英、張玉軍、唐林斌、王樹金、徐傳利、周世民2 h# y! m2 vk1 s" h#
領導小組下設活動辦公室，辦公室主任由齊天軍同志擔任，醫務科具體負責活動的日常工作，聯絡人：周世民，**8571936。各科室成立病歷質量控制小組，加強活動的協調執行。
四、活動內容及主要措施
1、加強規範制度學習，提高診療技術水平。各科室負責人要認真組織醫務人員學習《臨床診療護理操作常規》、《抗菌藥物臨床應用管理規範》、《處方管理辦法》和《山東省醫療護理文書書寫規範》等。尤其要認真學習發生率較低、但可能引起嚴重不良反應的藥品知識，做到防患於未然。
通過病情變化的記錄反映出病人在住院期間，醫師的進行檢查**，都是合理的、科學的。
2、落實核心制度，規範診療行為。通知病歷質量檢查體現醫療管理的各項核心制度，要著重抓好會診、討論制度的落實。規範院內外會診管理，提高會診質量。
經院內會診無法解決的疑難、危重或特殊病例可申請院外會診。申請院外會診須經單位主要負責人同意並填寫《會診申請單》，由醫院負責與上級醫院醫務科聯絡。院外請會診的病例，科內應著重圍繞診治方案、手術風險及可能併發症組織討論，並做好相關記錄。
會診醫師如實按時完成會診記錄。
3、增進醫患溝通，防範醫患糾紛。醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，要加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關係，有效防範醫患糾紛。患者入院、術前、術後、病情發生變化、使用***品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，每位出院病人溝通不得少於3次，要詳細記錄溝通內容，並附醫患雙方簽名。
溝通要避免走過場，流於形式。要充分尊重病人的知情權和選擇權。沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，要對相關人員進行處罰。
要定期徵詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。
4、排查薄弱環節，消除安全隱患。各科室認真發動醫務人員自下而上，由上而下地排查醫療護理文書書寫存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。針對月度病歷檢查中存在的問題，組織大討論，制定整改措施，將整改任務分解落實到每個責任人，落實安全責任制。
認真剖析近年來發生的所有與病歷文書書寫有關的醫療糾紛案例，及時糾正違反《山東省醫療護理文書書寫規範》的行為。以病歷質量月活動為契機，在職工中開展醫療安全教育，認真落實醫療事故防範措施及醫療事故爭議追究制度，確保醫療安全。
5、加強組織領導，精心組織實施。開展病歷質量月活動是我院今年醫院管理年活動的重要內容，也是各科室抓基礎、強管理、落實各項醫療核心制度的重要舉措。各科室要高度重視，切實抓出成效，成立以科主任為組長的病歷質量控制小組，制定活動計畫，明確分工，責任到人，做到活動開始有計畫，實施過程有內容，整改過後有提高。
確保病歷書寫及時、準確、真實、規範，甲級病歷大於90%，無丙級病歷。
五、方法步驟
該活動自今年9月1日開始，計畫用乙個月的時間，總體分三個階段進行。
㈠學習宣傳階段9月1日-9月10日)
1．廣泛組織發動。各科室要加強對開展「病歷質量月」活動進行全面動員部署。迅速組織行動，制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求。
通過層層思想發動，引導幹部職工充分認識開展活動的重大意義。
2.深入學習宣傳。組織幹部職工認真學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《山東省醫療護理文書書寫規範》，醫院病歷質量管理制度。
要結合科室和崗位特點，採取集中學習和主題活動相結合的方式，抓好宣傳教育。要把內部宣傳教育與利用多種宣傳方式廣泛宣傳結合起來，深入到每一位醫務科人員，增強廣大醫務人員積極參與安全月活動的自覺性。
3. 廣泛徵求意見。醫務科採取問卷調查的方式深入科室，廣泛徵求醫護人員提高病歷書寫質量的意見和建議，詳細了解當前病歷書寫質量方面存在的問題。
㈡排查梳理階段：(9月11日—9月20日)
1．開展調查研究。圍繞活動主題和工作目標開展各項調研工作，把病歷書寫規範和各項醫療核心制度的落實當作工作的重點來抓。通過召開座談會的方式，找準醫療病歷質量與安全存在的主要問題。
2.進行自我評價分析。要求全員參與，每乙個環節、每一位幹部職工都要對照《山東省醫療護理文書書寫規範》的要求，作出自我評價分析，找準自身存在的差距和不足。
3.搞好排查梳理。根據調查研究掌握的情況，結合突出問題和自我評價分析出來的問題，分析產生問題的根源，有針對性地研究制定整改措施。
㈢考核總結階段：(9月21日至9月30日)
活動最後階段由領導小組辦公室組織一次有關病歷書寫知識的競賽，考核學習效果。同時，對本月活動進行全面考核總結，將結果在全院通報。活動結束前與各科室質管小組簽定責任書，減少或杜絕病歷書寫中人人為因素，實行責任追究制。
科室質管小組要做好總結工作，建章立制，鞏固成果，形成保證病歷書寫質量的長效機制。
「病歷質量月」活動是我院醫院管理年活動的乙個重要組成部分，是我院加強醫療質量管理的一項有力舉措，相信通過學習宣傳、排查梳理、考核總結三個階段的開展，我院的整體醫療水平和核心競爭力一定能邁上乙個新的台階。
勝利石油管理局河口醫院
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