主要存在的問題：
1.病歷首頁：部分專案填寫不規範或缺。
(1).部分病歷身份證號碼的填寫「—」、「未帶」或空缺，均示為患者基本資訊（姓名、性別、身份證號碼）錯誤，單項否決。
(2).入院病情的選擇出現錯誤頻率較高。
2.入院記錄：主訴及現病史的描述不規範；體格檢查部分專案填寫不規範；較多病歷的補充診斷缺、修正診斷不規範，補充或修正診斷的日期時間未準確到時分。
3.首次病程錄：病例特點未歸納，部分外科系統病歷的診斷依據不全或缺鑑別診斷缺,如缺院前對診療有重要意義的輔助檢查報告；診療計畫不具體。
4.上級醫師查房錄：上級醫師查房記錄或內容不規範，未記錄上級醫師查房對診療提出明確、具體的分析及意見及注意事項；帶教醫師無審核即簽字或無簽字。
5.日常病程記錄：主要是各種檢查化驗的理由、或有結果記錄無分析；病情演變、新的陽性發現、更改重要藥物等連續動態無記錄或理由；部分病歷日常記錄內容出現前後不一致，疑似拷貝錯誤；診斷**及處理等記錄不全或不及時。
6.手術病例：常缺術前小結或記錄內容不全。
7.知情同意書患方簽名不規範，部分病歷缺規範授權書，較多出現患方簽字的時間缺。
8.各科都有少量病歷存在重大缺陷專案（不合格病歷），如時間、姓名、年齡等出現錯誤；部分科室常有些病歷未存在重大缺陷專案，但存在多處或多次出現0.5-2分的扣分，導致不合格病歷。
9.部分病歷內容內涵欠缺，邏輯性欠強、部分（上級）醫師責任性不強，法律意識淡薄，病歷質量及安全性認識不足，不夠注重病人隱私保護，嚴重的模板錯誤導致醫療安全隱患及糾紛。
10.病歷常出現前後記錄不一致。
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