2023年上半年病歷質量檢查存在問題
持續整改措施
2023年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：
存在問題:
病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯塗改等現象，歸檔順序也較規範，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有塗改現象；
2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書簽字不規範；
4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；
5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體徵，診斷及依據、鑑別診斷分析、診療計畫等流於形式，過於簡單，或者過於煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。
6、術前準備情況的記錄不完善；術後首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察專案記錄不夠細緻。
整改措施：
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫生認真學習並切實落實《醫療機構病歷書寫規範》。
3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，並責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫***的病歷將予以表彰。
2019上半年護理質量檢查總結
半年護理質量檢查總結 為加強全院護理質量的監控,根據護理質量管理要求及護理工作計畫,護理部組織各科室 長 組長於7月10日對我院護理工作進行了全面檢查,現將檢查結果通報如下 一 檢查方式及範圍 本次檢查，護理部抽全院 長 組長分組交叉檢查的方式，對全院各護理單位進行全面檢查，檢查內容包括 護理文書書...
2023年上半年醫療質量檢查整改措施
衛生院 針對2012年上半年醫療質量檢查中出現的問題特制定以下整改措施 1.加強處方點評力度，按照衛生局及本院 處方點評管理辦法 相關要求做到每季度至少進行一次處方點評工作並將結果彙總通報 2.加強病歷書寫規範化學習，學習的內容仍然是以國家頒布 病歷書寫基本規範 2010版 為主，並在日常醫療生活中...
病歷質量檢查制度
一 病歷是患者疾病發生 發展 診斷 和轉歸等情況的客觀 系統的記錄。病歷在醫療 教學 科研 醫院管理 法律 疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。二 病歷質量檢查是各級質控員根據 四川省住院病歷質量評分標準 試行 定期抽取一定數量的住院 出院病歷和門急診病歷，進行終末質量的回顧性檢查和過程質...