醫教科、質控科、病案管理委員會在本年度對病歷質量管理中發現發現以下問題：
1、 在執行病歷檢查中責任醫師未按時完成病歷相關書寫內容。
2、 部分病歷病案首頁專案填寫不全，用語不規範、濫用俗語、字跡潦草。
3、 病程記錄記流水賬不能反映疾病的發生、發展的過程。
4、 醫生醫囑、簽名無法辨認；
5、 上級醫生未能及時審簽病例，對下級醫生病案質量管理不嚴。
6、 檢查報告單不能及時貼上造成丟失。
7、 主要診斷、次要診斷順序不對。
8、 搶救患者無記錄或記錄不及時、病歷無出院小結、死亡討論、疑難病例討論記錄不全。
9、 病歷中患者年齡、姓名、身份證號、位址等不符。
10、 知情同意書簽字不到位。
病案中存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規範化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防範醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。
一、加強醫師「三基三嚴」及法律法規培訓
醫師「三基」水平和「三嚴」作風是病歷質量的基礎，加強「三基三嚴」培訓，特別是病歷書寫規範培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨幹對各級醫務人員進行三基三嚴培訓,舉行三基理論考試。對於新分配來院的醫師進行病歷書寫規範化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，並針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。
同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規範化和科學化。定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時邀請法學專家就近期出現的典型醫患糾紛進行點評，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規範病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。
二、加強病歷質量監控
我院建立了「**」病歷質控體系，進行病歷質量監控。一級是責任醫師對病歷的質控，即一旦出現問題病歷，責任醫師將承擔一定比例的績效處罰。二級是由科室主任、**長及質控員完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷質控工作，並對本科室病歷從格式到內涵進行全程審核，科主任對病案出現的質量問題承擔層級管理責任。
**質控由醫院病案質量管理委員會組成。首先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫院考核方案，按照標準考核到個人，科主任承擔層級管理責任。其次質控科全面負責病案質量管理情況，對出現的問題病歷進審查確認，並落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發現問題後督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰；對經常出現病案質量問題的醫生或病區採取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓。
三、 嚴格獎懲制度
醫教科、質控科每季度對科內執行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，並以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，並與病歷書寫醫師進行溝通，共同**其在病歷書寫中出現的問題，今後將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。
為了杜絕丙級病歷的產生，適時調整了丙級病歷的處罰標準，並強調上級醫生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的丙級病歷承擔連帶責任。為表揚優秀病歷，促進醫生寫好病歷，對優秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區自行推薦病歷予病案管理委員會，經病案管理委員會評分後予以認定為優秀病案，給予獎勵。
四、提高病案管理人員素質，完善借閱、影印制度
要求醫院病案管理人員依法管理病案，做到「七防」、「四無」。「七防」即「防丟失、防被搶奪、防不及時歸檔、防塗改、防偽造、防隱匿、防銷毀」；「四無」即「無汙、無損、無缺、無亂」。病案經過整理、登記、編號、分類歸檔後，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。
並完善借閱、影印制度。①借閱病案：病案資料一旦入庫儲存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續。
除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。②對患者實施醫療活動的醫務人員借閱病案資料時，必須在病案室內完成，不得將病案攜帶出病案室。而其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，並由病案工作人員做好借閱登記。
③影印病案：無論是醫療教學、科研還是司法部門和解決醫療事故需要依據時，必須出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關係證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示採集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效的身份證明後，方可對病案資料進行影印。
影印內容包括醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果、手術及麻醉記錄等等。強化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發的醫療糾紛，並能使病案資料在醫學、教學及社會服務等方面發揮更大的作用。病案室工作人員對收回的病例應做到每月清點，核對無誤方可入庫。
只要做到病案管理的規範化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用。
通過以上措施加強管理，，我院病案質量有了較明顯的提高，總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。
醫教科 2023年12月23日
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