醫療質量管理工作總結

本年度我院醫療質量管理委員會在領導的指導下和醫院各科的通力合作下，根據上級要求，按照年初工作目標，結合我院實際，著重抓了一下工作：

一、嚴格執行《醫師法》，以醫**律規範醫務人員執業行為

嚴格執行《中華人民共和國執業醫師法》，嚴格我院醫護人員的資格准入，技術准入，規定院內各級各崗醫務人員必須持資格證、執業證上崗。同時要求各級各崗醫務人員在執業中必須嚴格執業註冊專業依法行醫，從而杜絕了無證、跨專業、跨執業範圍的非法行醫行為。

二、認真開展醫療護理質量競賽活動

1、為使活動深入開展，首先成立了醫院活動領導小組和醫護質量考評小組。我科為活動辦公室，負責活動各級工作的具體實施，並以活動為契機，結合二甲管理標準，以醫護質量為中心，制定了活動計畫和實施方案，確保活動有計畫、有目的的有序開展。

2、建立完善各級制度，使管理工作制度化、規範化、科學化

按照活動要求，針對我們管理中存在的問題，強化了交**制度、查對制度、醫療糾紛報告制度、首診負責制、輸血管理制度、病歷質量管理制度、***品管理制度、**查房制度、手術分級制度、審批制度等，從制度上規範了醫務人員的執業行為，對防範醫療糾紛、確保醫療安全奠定了堅實的基礎。

3、加強醫療文書的質量管理

重點抓住院病歷、處方質量、各科相關記錄。針對住院病歷格式不統一，病程記錄內容欠缺，患者知情同意書簽署不完善的問題，醫務科按照《病歷書寫規範》，制定了我院《病歷書寫規範執行細則》和《醫院病歷質量管理方案》，對病歷質量的管理，採取環節管理與終末質量管理相結合的方式。以環節管理為重點，充分發揮科主任的作用。

堅持督促科主任每天檢視病歷，醫務科、質控辦每週至少二次到臨床科室檢視架上病歷，每週五考評小組人員到病案室點評歸檔病歷，每季度一次的病歷展評，不定時請專家點評和講解病歷，提高我院廣大住院醫師的病歷書寫水平。今年以來，專家點評病歷五次，全院病歷專題會四次，院長、科長點評病歷三百餘份，通過上述措施，使我院病歷質量得到了顯著提高。甲級病歷率達93%以上。

對處方質量的管理，嚴把臨床醫師處方權，書寫規範等質量的管理，堅持每月考核制，對不合格處方一定給予相應的處罰，使處罰質量明顯提高，合格率達95%以上。對各科相應的醫療記錄和登記也是今年醫療文書的重點，質控辦對照二甲標準，不定期到臨床科室檢查，督促各科主任按標準完善各種記錄和文件的建立，為創二甲奠定基礎。

4、加強三基培訓，提高醫護質量。醫護人員的三基水平與醫護質量息息相關，因此，加強三基培訓，提高醫護質量，是我們管理工作的主題。我們充分利用專家的知識資源，請其做臨床指導工作，教學查房、臨床分析討論、專題講座等，全年組織此類學習二十餘次。

此外，加強醫務人員的技能考核，考試重點對新近大學生、護理人員結合臨床進行上崗前考試，上崗中考核和不定時考核等，一次奠定三基，提高醫護質量，使廣大醫護人員的專業技術水平進一步提高，

5、急診應急能力增強

急診救護分秒必爭，為做到急而不亂，搶救工作到位，我科從醫院實際出發，制定了突發性公共衛生事件應急處理預案，急診做制度，健全了領導班子和救治工作流程。以「三先三后」原則開設了急救綠色通道，全年接診急危重症病人上百例，無一例因搶救不力而發生醫療糾紛。

6、加強輸血管理，確保用血安全

為確保臨床用血安全，防範因輸血帶來的醫療糾紛，我科根據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床用血技術規範》，制定了我院《輸血管理制度》，健全了各科用血登記制度，審批制度，嚴把採血、用血、輸血操作規程，上述措施確保了我院今年的用血安全。

醫療質量管理委員會

二00九年十二月三十日

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醫療質量管理工作總結醫療質量工作小結

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