1. 病歷書寫應符合衛生部《病歷書寫基本規範（試行）》和福建省衛生廳《福建省病歷書寫規範》（2023年修訂版）的相關規定，並在此基礎上實施下列規範。
2. 病歷書寫統一應用碳素墨水，門（急）診病曆和需要複寫的資料也可以使用黑色原子筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫師審查修改下級醫師病歷時其修改內容和簽名及日期用紅筆。
3. 各項記錄時間統一使用公曆，按照「年、月、日、時、分」順序記錄，時刻統一採用24小時制式。
4. 病歷書寫應使用中文和醫學術語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照2023年中國文字改革委員會、文化、教育部聯合公布的「簡化漢字總表」規定執行。
數字一律應用阿拉伯數字書寫。
5. 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。
6. 度量衡單位一律採用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用mmhg或者kpa。
7. 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫「未發現」，如果病人昏迷或者監護人無法確定無過敏史時填寫「不詳」。
8. 病歷中由患方提供的現病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。
9. 疾病診斷名稱、編碼依照「國際疾病分類」（icd-10）書寫，手術操作名稱依照icd-9-cm-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當的簡稱。
10. 診斷名稱使用「初步診斷」、「入院診斷」與「出院診斷」。住院醫師入院記錄時的診斷為「初步診斷」，主治醫師首次查房時確定的診斷為「入院診斷」。
若「初步診斷」與「入院診斷」一致，主治醫師應在「初步診斷」後簽上姓名和時間；若不一致則在「初步診斷」後寫出「入院診斷」並簽上姓名和時間。若「入院診斷」與「出院診斷」不一致時，其「出院診斷」應由主治醫師或者正（副）主任醫師籤上全名和時間。
11. 入院體格檢查者或者其他醫院擬診某疾病入院複查經檢查未見異常者可診斷為「健康」或「排除某疾病」。如腫瘤已行切除手術再次入院**者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，並在其後註明「（術後）」。
12. 報告單分門別類按照時間順序貼上，報告單小於a4規格的呈疊瓦狀整齊貼上。
13. **式病歷經省衛生行政部門審核批准實施。試行的電子病歷符合「電子病歷規範」要求，按照現行書寫要求列印，簽名在列印名字後應用手工籤全名。
嚴禁單獨應用電腦文件格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用列印病歷。
14. 病程記錄中**醫師查房應根據我院實際聘任的專業技術職務記錄，即醫療組長為高階職稱人員按照實際具備的醫療技術職稱（主任醫師或者副主任醫師）記錄，主管醫師、經管醫師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫師、住院醫師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行**醫師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。
15. 根據要求實施知情同意手續時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定**人、或者近親屬、關係人簽字，在其法定**人、或者近親屬、關係人無法到達現場及時簽字的情況下，可通過**等便捷通訊工具與法定**人或者近親屬、關係人取得聯絡，徵求意見，並根據其答覆的意願執行。如果無法取得聯絡或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫療事務的業務副院長、醫務部主任或副主任、總值班正班簽字。
16. 門（急）診病曆由接診醫師書寫，一般專案由患者本人或者**人員填寫，藥物過敏史由接診醫師填寫。住院誌由經治醫師書寫。
17. 實習及試用期醫務人員在學習期間，輪轉的每個專業應書寫完整大病歷不少於5份，上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改並簽字以示負責。實習醫務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫師應在24小時內進行審查、修改並簽字以示負責。
18. 具備執業資格的進修醫師由科室根據其實際工作能力，報醫務部考核合格後認定病歷書寫資格和醫囑處方權。
19. 病歷書寫、記錄者均應由相應的醫務人員簽署全名，字跡應清楚易於辨認，不准冒用或者臨摹他人簽名，不准採用編碼代替簽名。上級醫師修改後簽名應在下級醫師簽名的左側，實習及試用期醫務人員應在簽名左側劃一斜槓，帶教醫師修改後簽名在斜槓左側。
1. 科室質量管理小組負責對病歷質量進行全程監控，並指定質控醫師和質控**根據福建省病歷書寫規範（2023年版）中的病歷質量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，並將評價結果列為各級醫務人員的業務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備專案。科室病歷評價結果通過電子文件按月報送醫務部、護理部和質量管理辦公室。
2. 醫務部、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，並與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質量管理工作。門診部、醫務部每月對各科室的門診病歷進行抽查。
3. 病案室負責對入庫病歷質量進行檢查，及時督促完善，並對各科病歷缺陷進行登記。
4. 各職能部門的病歷檢查結果通過電子文件報質量管理辦公室，質管辦彙總後向全院通報，並列為科室管理質量的考核內容，作為年終考核的必備專案。
5. 質量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，並對院、科兩級抽查結果進行質量分析，定期通過不同形式向全院反饋。
病歷書寫與管理制度
11.入院體格檢查者或者其他醫院擬診某疾病入院複查經檢查未見異常者可診斷為 健康 或 排除某疾病 如腫瘤已行切除手術再次入院 者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，並在其後註明 術後 12.報告單分門別類按照時間順序貼上，報告單小於a4規格的呈疊瓦狀整齊貼上。13.式病歷經省衛生行政部門審核批准實施...
病歷書寫與管理制度
1.病歷書寫應符合衛生部 病歷書寫基本規範 試行 和福建省衛生廳 福建省病歷書寫規範 2003年修訂版 的相關規定，並在此基礎上實施下列規範。2.病歷書寫統一應用碳素墨水，門 急 診病曆和需要複寫的資料也可以使用黑色原子筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫師審查修改下級醫師病歷時其修改內容和簽名...
病歷書寫管理制度
宜賓目樂三江眼科醫院 1 嚴格按照衛生部 國家中醫藥管理局頒發的 醫療機構病歷管理規定 和 廣東省病歷書寫規範 等有關規定書寫病歷,做到客觀 真實 準確 及時 完整.2 病歷應按規定的格式和內容書寫,不得隨意刪除或更改.護理記錄應按國家衛生行政管理部門頒布的標準書寫.3 病歷書寫應當使用中文和醫學術...