一. 病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、**和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷。
二. 病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：
（一）住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要複寫的除外）。門（急）診病曆和需要複寫的資料可以使用藍色或黑色原子筆。
（二）病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用英文書寫。
不得用簡化字書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。
（三）各項記錄必須有完整日期。統一使用公曆，按「年、月、日」順序填寫，必要時註明時刻。時刻的書寫採用24小時制。
（四）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
（五）病案首頁和各種**記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃「/」。每張記錄**楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。
（六）病歷應按規定內容書寫，並由醫務人員籤全名。 1． 實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改並簽名。 2． 進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫師或科主任認定報醫務科備案後方可書寫病歷。
（七）上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應註明修改日期，修改人員姓名，並保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用藍黑或碳素墨水鋼筆。
（八）各種症狀和體徵要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷用通用疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞彙》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。
不得寫化學分子式，不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。
（九）計量單位：一律採用中華人民共和國法定計量單位。
（十）診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列於最前，其他診斷列於主要疾病之後。
診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括**、病理和病理生理的診斷。 1． 診斷名稱使用「初步診斷」、「入院診斷」與「出院診斷」。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為「初步診斷」，主治醫師首次查房所確定的診斷為「入院診斷」。
2． 若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據並做出出院診斷，並寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認並簽名。
（十一）凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內註明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫「未發現」。
（十二）化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀貼上整齊，其他檢查報告應分門別類另紙貼上。
（十三）因搶救急危重症患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
（十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。
（十五）進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/士）應該按《安徽省住院病歷書寫規範》
要求書寫，簽字的左邊必須帶反斜線帶，請上級醫師批閱，不得冒簽，一經發現，扣本人及被籤者各10元。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改並簽字，以示負責。
（十六）病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，並作為晉級考核的必備專案。
寧波象山港婦產醫院
2023年12月8日
病歷書寫基本規範與病歷管理制度
住院病歷基本要求 1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整。書寫文字工整 字跡清晰 表達準確 語言通順 標點正確。2 書寫病歷時，除醫囑需要 取消 及上能醫師 含簽名 時使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。3 病歷書寫發使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀 體徵 疾...
病歷書寫基本規範與管理制度
一.病歷是對疾病發生 發展的客觀 全面 系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷 和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診 查體 輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納 分析 整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量 管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床 教學 科研 預防及法律訴訟工作提供客觀資料...
病歷書寫基本規範與管理制度
1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。應文字工整 表述準確 語句通順 標點正確。不得塗 刮 貼上和化學消除，醫師應簽全名，不得代簽名。2 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水 碳素墨水筆，需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。3.病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯...