病歷書寫基本規範與管理制度

1．病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。應文字工整、表述準確、語句通順、標點正確。不得塗、刮、貼上和化學消除，醫師應簽全名，不得代簽名。

2．住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆，需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。

3.病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

4．門急診病歷的書寫要求：

（1）要簡明扼要。門診手冊封面病員的姓名、性別、年齡、工作單位或住址由**室填寫。門診病歷首頁姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史以及主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵、診斷或印象診斷及**、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，並應寫明「初診」字樣。

（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時、分。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和**時，由醫師詳細簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

5．住院病歷的書寫要求（包括急診留觀病歷）：

（1）新入院病員必須填寫乙份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、民族、出生地、婚姻狀況、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。及主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、婚育史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷或診斷。由經治醫師書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡，整齊、準確、要求入院後24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）病歷必須由本院醫師書寫，實習醫生**要有本院醫師修改並簽名否則視為缺如。實習、進修醫生、輪轉醫師（未取得執業醫師證書者）可書寫一般病程記錄，但要求必須有代教醫師審核簽字。實習、進修醫生、輪轉醫師（未取得執業醫師證書者）不能書寫特殊病程記錄。

（4）書寫首次病程記錄者應由具備合法執業資格的醫師8小時內完成，並且在病程中要有初步診斷/診斷/鑑別診斷及適宜的診療計畫。新入院病人48小時內必須要有上級醫師查房記錄。

（5）再次入院者應寫再次入院病歷。

（6）病程記錄(病程日誌)包括病情變化、檢查所見、鑑別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、**過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病危患者和驟然病情惡化病員應隨時記錄，每天至少一次，記錄時間要具體到分鐘。

對病重患者至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者至少3天記錄一次。由經治醫師負責記載，主治醫師應有計畫地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。

（7）科內或全院性會診及疑難病症的討論，應做詳細記錄，請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄並簽字。

（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後總結，均應詳細地填入病程記錄內及另附手術記錄。

（9）凡移交病員均需由**醫師作出**小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（10）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字，轉出記錄最後由科主任審查簽字。

（11）各種檢查回報單應按時間順序貼上，各種病情介紹或診斷證明書亦應附於病歷上。

（12）出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

死亡記錄內容包括：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過、死亡原因、死亡診斷等，時間具體到分鐘。

6.病歷應當按照《病歷書寫基本規範》書寫，並由相應醫務人員簽名。

7．實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過上級醫師審閱、修改並簽名。

8．進修醫務人員應當根據其任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。

9．上級醫師有審查修改下級醫師書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。

10．因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

11.凡出院病歷，應於患者出院後48小時內全部交回到病案室。

12.住院病歷不外借。使用執行中病歷時，由醫務人員提供；使用歸檔病案時由病案人員負責提供並歸檔。

13.保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

14.嚴守病案資料保密制度。

15.病案員裝訂病案並填寫封面；按病案編碼原則編號上架。

16.外單位的檢索查詢，應有縣衛生局、公安局或保險公司的介紹信，並做好登記。

17．患者或家屬要求影印病歷，要持本人身份證明或患者委託書（包括患者身份證）通過醫務科或病案室方可影印其客觀部分。

18.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。