急診病歷由急診首診醫師書寫。應當在患者就診時立即完成。
一、急診病歷的內容及要求
1、內容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗報告單、醫學影像檢查資料等。
2、首頁內容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。
3、首頁中姓名、性別、年齡等一般專案應按要求填寫清楚。
4、就診時間應當具體記錄到分鐘。
5、搶救危重患者時，應記錄搶救時的生命體徵，書寫搶救記錄。
6、對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
7、對法定傳染病，應註明疫情報告情況。
二、急診病歷記錄格式
1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別
2、主訴
3、現病史
4、既往史及重要的相關病史
5、查體：t、p、r、bp，主要記錄陽性體徵及必要的陰性體徵
6、輔助檢查結果
7、初步診斷
8、處理意見與建議
9、醫師簽名（可辨認的全名）
三、急診搶救病歷
（一）急診搶救病歷的要求與內容
1、病歷書寫要及時、準確、全面。
2、病歷記錄的內容及要求基本同急診病歷記錄。但應迅速、詳細地記錄病情變化和搶救措施。搶救無效患者死亡時，還應記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷。
3、急診病歷記錄可以在門診病歷上書寫，也可以使用專用病歷。專用病歷由以下內容組成
（1）生命體徵趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。
（2）醫囑單：記錄搶救醫囑(相當於臨時醫囑)。
（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當於病程記錄）。
（4）輔助檢查結果、會診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術和操作記錄單、化驗報告貼上單等。
（5）護理記錄單。
（二）急診搶救病歷記錄格式
1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別
2、主訴（代主訴）
3、現病史
4、既往史及重要的相關病史
5、查體主要陽性體徵及必要的陰性體徵
6、輔助檢查結果
7、初步診斷
8、搶救措施
9、醫師簽名（可辨認的全名）
10、病情變化及進一步搶救的記錄
四、急診留觀病歷
（一）急診留觀病歷的要求
急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄，但要及時準確、簡明扼要、重點突出。
（二）急診留觀病歷的內容
1、生命體徵趨勢圖
2、醫囑單
3、急診留觀記錄及病程記錄
4、輔助檢查結果、會診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術和操作記錄單、化驗報告貼上單等
5、護理記錄單
（一）急診病歷書寫簡明扼要，重點突出、及時、準確、字跡清楚、不得塗改
（二）體格檢查部位既要全面仔細，又要重點突出，並及時記錄。大致包括：
1、要有全身一般狀況及生命體徵的記錄。
2、心律不齊病人應至少聽一分鐘心率後記錄。
3、疑腦部病變時，應有神志、呼吸、瞳孔、頸項、反射等記錄。
4、心、肺、腹部、生命體徵等，應寫具體資料或內容，不能以「正常」代替。
5、中毒病人要寫明服毒時間、毒物名稱及劑量，來院時間，以及神志、睡孔、
心、肺、體徵等。
6、急腹症病人要記錄腹痛時間、部位、性質、有無包塊及腹膜刺激症等情況。
7、女性腹痛病人要有月經史記錄，必要時請婦產科會診。 ．
（三）急診病歷一律按24小時制記錄，每項醫囑，**以及病程記錄均要註明時間。
（四）留觀病人如病情穩定，交**時病程記錄至少各記一次，病情變化隨時記錄。
（五）留觀病人出院時必須在急診病歷上寫明離院時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體徵，寫明醫囑，並交待注意事項。
（六）因搶救當時來不及記錄者，必須認真追記。並在4小時內完成。
（七）死亡病歷由急診科統一保管。
(八)實習醫師書寫的病歷、處方、病假單一律要經帶教醫師複核簽名，方可有效。簽名要清楚，並簽署全名。
2012.1修訂
門 急診病歷書寫規範
一 門診 急診 住院病人一律建立門診病歷。二 病歷應使用藍色 黑色 鋼筆 原子筆書寫。三 病歷一律用中文填寫，力求通順 準確 簡練 完整，字跡清晰工整 不潦草，重要字段不得有塗改。四 醫師簽字要籤全名。五 初診病歷書寫要求 1 認真逐項填寫 式病歷首頁，不可漏項 2 有就診日期 3 有患者主訴 病史...
門診病歷書寫規範
初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋 錄 記載新出現的症狀或體徵 包括 後的不良反應 根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。補充診斷 修正診斷或維持原由的診斷。醫師簽名。4 對診斷已十分明確，已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診複診病史，撰寫簡化的門診複...
門診病歷書寫規範
門診處方書寫規範 簡明 1一般專案 門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名 性別 年齡 歲 職業 婚否 籍貫 住址或工作單位等。2主訴 主要症狀或體徵 時間，不超過20字，能產生第一診斷。3現病史 簡明扼要記錄發病情況，發病時間要與主訴時間相符，主要症狀的描述包括病變的起因 性質 持續的時間 緩解的方...