北京同濟東方中西醫結合醫院
一、急診病歷（包括留觀病歷）書寫簡明扼要，重點突出、及時、準確、字跡清楚，不得塗改。
二、急診病歷書寫要求
（一）急診病歷應當由接診醫師在患者就診時及時完成，書寫每項醫囑、**以及病程記錄時間均要具體到分鐘。
（二）一般專案：姓名、性別、年齡、床號、職業、住址、工作單位、婚姻情況。以上各項均需詳細填寫。年齡以周歲計，一歲以內月計，一月以內以日計。職業應註明工種。
（三）留觀病歷：包括留觀記錄和留觀病程錄兩部分。格式參照下發的《中醫病歷書寫基本規範》中「急診初診記錄」及「急診留觀病程記錄」書寫。
留觀記錄包括入院觀察日期時間（時間到分），留觀記錄格式為主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻、月經生育史、家族史、體檢、初步診斷，記錄要重點突出、簡明扼要、醫師要籤全名，並註明記錄時間。留觀病程錄接留觀記錄後書寫，內容和基本要求同住院病歷病程錄，但應盡量簡明扼要。
（四）體格檢查部位要全面仔細，又要重點突出並及時記錄。大致包括：
1、要有全身一般狀況及生命體徵記錄；
2、心律不齊的病人應至少聽一分鐘心率後再記錄；
3、疑腦部病變時，應有神志、呼吸、瞳孔、頸項反射等記錄；
4、心、肺、腹部、生命體徵等，應寫具體資料或內容，不能以「正常」替代；
5、急腹症病人要記錄腹痛時間、性質、有無包塊及腹膜刺激徵等情況；
6、女性腹痛病人要有月經史記錄，必要時請婦產科會診。
（五）請求他科會診，應將會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請科室的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見。
三、留觀24小時以上的必須寫留觀期間的觀察記錄，同時作好護理記錄，隨時記錄病情及處理經過。
四、急診留觀病歷排序：
留院觀察時病歷排序：1.體溫單，2.醫囑單，3.急診留觀病歷記錄，4.病程記錄，5.各種檢查報告單。
出院時急診留觀病歷排序：1.急診留觀病歷記錄，2.
病程記錄，3.出院小結，4.各科檢查報告單，5.
醫囑單，6.體溫單，7.護理記錄，8.
附頁。五、病人出院，要書寫出院記錄，要明確病人去向及出院醫囑，留觀病歷由急診統一管理、儲存。
醫務科2023年6月10日
急診病歷書寫制度與規範
急診病歷由急診首診醫師書寫。應當在患者就診時立即完成。一 急診病歷的內容及要求 1 內容包括急診病歷首頁 病歷記錄 檢驗報告單 醫學影像檢查資料等。2 首頁內容包括患者姓名 性別 出生年月 民族 婚姻狀況 職業 工作單位 住址 藥物過敏史等專案。3 首頁中姓名 性別 年齡等一般專案應按要求填寫清楚。...
門 急診病歷書寫規範
一 門診 急診 住院病人一律建立門診病歷。二 病歷應使用藍色 黑色 鋼筆 原子筆書寫。三 病歷一律用中文填寫，力求通順 準確 簡練 完整，字跡清晰工整 不潦草，重要字段不得有塗改。四 醫師簽字要籤全名。五 初診病歷書寫要求 1 認真逐項填寫 式病歷首頁，不可漏項 2 有就診日期 3 有患者主訴 病史...
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...