②初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋**錄）。
③記載新出現的症狀或體徵（包括**後的不良反應）。
④根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。
⑤補充診斷、修正診斷或維持原由的診斷。
⑥醫師簽名。
4、對診斷已十分明確，**已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診複診病史，撰寫簡化的門診複診病史不能連續超過3次（含3次）基本內容應包括：
① 前已明確的主要診斷。
② 本次就診的主要臨床情況（症狀、體徵、**不良反應等）簡述及重要實驗室檢查結果記錄。
③ 處方記錄及醫師簽名。
五、 診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
六、 就診間隔時間過久，或不同病種的病員的病史應按初診要求書寫清楚。
七、 需請其他科室會診，應將會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。而會診科室醫師接受會診也相應寫清病史、檢查、診斷和處理意見並簽名（蓋章）。
八、 門診病員需住院**時，由門診醫師簽寫住院證，並在病史上寫明初步診斷。
九、 病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整簡練、規範。
十、 門診採取的電子處方，將要達到處方標準化要求，藥劑科要求專人維護藥物資料庫，醫師使用電腦處方時每一要求均按步驟操作，不得遺漏，並要做到卡、方一致和三合理。
門診病歷書寫規範
門診處方書寫規範 簡明 1一般專案 門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名 性別 年齡 歲 職業 婚否 籍貫 住址或工作單位等。2主訴 主要症狀或體徵 時間，不超過20字，能產生第一診斷。3現病史 簡明扼要記錄發病情況，發病時間要與主訴時間相符，主要症狀的描述包括病變的起因 性質 持續的時間 緩解的方...
門診病歷書寫制度
1 門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名 性別 年齡 工作單位或住址 門診號 公 自 費由 室填寫。x片號 心電圖及其他特殊檢查號 藥物過敏情況 住院號等項由醫師填寫。2 初診病人病歷中應含 五有一簽名 主訴 病史 體檢 初步診斷 處理意見和醫師簽名 其中 病史應包括現病史 既往史 以及與疾病...
病歷書寫規範格式病歷分析門診病案記錄內容及一般要求
門診記錄 第一節門診病案記錄內容及一般要求 一 一般內容及要求 1.病案須用藍黑墨水來書寫。2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應及時更正及補充。患者職業須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務。姓名 工作單位 位址 務須準確。3.記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字 杜撰怪字 怪異符號。症...