門診處方書寫規範（簡明）
1一般專案：門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業、婚否、籍貫、住址或工作單位等。
2主訴：主要症狀或體徵+時間，不超過20字，能產生第一診斷。
3現病史：①簡明扼要記錄發病情況，②發病時間要與主訴時間相符，③主要症狀的描述包括病變的起因、性質、持續的時間、緩解的方法，④伴發症狀，⑤診治過程和療效；
4既往史：特殊即往病史，與本次病變有關的病史，無特殊需註明（如既往體檢等）
5專科檢查或體格檢查：①詳盡記錄病變的陽性體徵（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關係、活動度等）②與本病有鑑別意義的陰性體徵③必要的輔助檢查專案和結果。
6診斷：①診斷名稱規範按 ②主要診斷、次要診斷排列未明確診斷③可根據病變可能性大
小順序排列。
7處理：詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物**（藥名、劑型、劑量、用法）；處理後注意事項等
8簽名：籤全名；字型清楚，易辨認。
門診病歷格式
● 2009-11- 17 ***科初診
主訴內容，頂格書寫）
現病史內容第一行空兩格書寫）
第二行起頂格書寫）
● 既往史既往史內容順序書寫）
● 檢查順序書寫）
第二行起頂格書寫）
輔助檢查一內容，頂格書寫）
輔助檢查二內容，頂格書寫）
● 診斷：1、******
● 2、******
● 處理：1順序書寫）
第二行起頂格書寫）
● 2順序書寫）
第二行起頂格書寫）
簽名，在右下方書寫）
複診病歷格式
內容：就診時間，科別、上次處理後的情況，檢查的結果等，診斷或處理經過，簽名。
門診病歷書寫規範
初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋 錄 記載新出現的症狀或體徵 包括 後的不良反應 根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。補充診斷 修正診斷或維持原由的診斷。醫師簽名。4 對診斷已十分明確，已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診複診病史，撰寫簡化的門診複...
門診病歷書寫制度
1 門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名 性別 年齡 工作單位或住址 門診號 公 自 費由 室填寫。x片號 心電圖及其他特殊檢查號 藥物過敏情況 住院號等項由醫師填寫。2 初診病人病歷中應含 五有一簽名 主訴 病史 體檢 初步診斷 處理意見和醫師簽名 其中 病史應包括現病史 既往史 以及與疾病...
病歷書寫規範格式病歷分析門診病案記錄內容及一般要求
門診記錄 第一節門診病案記錄內容及一般要求 一 一般內容及要求 1.病案須用藍黑墨水來書寫。2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應及時更正及補充。患者職業須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務。姓名 工作單位 位址 務須準確。3.記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字 杜撰怪字 怪異符號。症...