新舊版病歷書寫規範不同之處
第一章病歷書寫的基本規則和要求
增加：病歷包括門（急）診病曆和住院病歷。
病歷書寫是……的行為。（特指是一種行為）
增加：電子病歷與紙質病歷具有同等效力。
「極端負責的精神」改為「認真負責的精神」。
增加：計算機列印的病歷（電子病歷）應當符合病歷儲存的要求。
病歷書寫應當…………規範（2023年衛生部病歷書寫基本規範增加內容）
去除原第8條中「（搶救記錄）詳細記錄患者初始生命狀態和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等有關資料」。
眉欄專案增加「病區」
患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員（增加內容）或近親屬、關係人（增加內容）簽字。
病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。（刪除原「詞素中的數字一律使用漢字，雙位以上的數字一律用阿拉伯數字書寫」）
增加：異常檢驗或檢查結果應用紅筆在報告單上方標註。實施電子病歷後，能支援檢驗或報告單滿頁列印者，可將檢驗報告單分門別類按照報告時間順序滿頁列印。
**式病歷條款增加「包括護理的各種**」。
第二章病歷的格式與內容
第一節門（急）診病歷
【門診初診】
刪除：急危重患者應註明就診時間（詳細到時分）（2023年衛生部病歷書寫基本規範中已明確要求所有時間記錄均應詳細到時、分）
患者在其他醫院所做的檢查，因註明醫院名稱和檢查日期，增加:檢查專案、報告單號、結果。
刪除：急危重患者門急診記錄要求。
增加：開具疾病診斷證明及休息證明應記錄在病歷中。
門診病歷、住院證可用藍黑墨水、碳素墨水書寫（原為原子筆書寫）。
主訴：主要症狀（或體徵）（增加內容）及持續時間。
病史：增加伴隨症狀、體徵。
初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷（增加內容）。如不能診斷明確，可寫「╳╳症狀或體徵原因待查」 （增加內容）。
增加：法定傳染病應註明疫情報告情況。
增加：收住院病人寫明收住院科室。
增加：醫師簽名，字跡應清楚易認。
【門診複診】
增加：主訴：可寫「╳╳疾病複診」或書寫主訴。
在同一醫療機構內（增加內容）三次不能確診的患者，接診醫生應請上級醫師會診。
增加：診斷：對上次已確定的診斷及補充的新診斷一併列出。（原規範上次已確定的診斷不需要書寫）。
增加：門診放療、化療及血液透析等病歷書寫按相關專科規範執行。
增加【急診初診和複診病歷】、【急診觀察病歷】書寫要求。
第二節住院病歷
【一般專案】增加：記錄時間。
【主訴】包括症狀（或體徵）（增加內容）及持續時間。
增加：主訴應能導致第一診斷，原則上不得超過20個字。
【現病史】9.若患者存在兩個以上不相關的未癒疾病時，雖與本次疾病無緊密關係，但仍需**的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。（增加內容）
【既往史】增加：1.一般健康狀況及疾病史。
單列【婚育史、月經史】，增加：結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。
【體格檢查】發育情況增加「超常」，營養狀況增加「惡病質」；男性外***檢查增加「靜脈曲張」；病理反射使用英文名稱；
專科情況：未在列出需要書寫專科情況的科室，僅註明「應當根據專科需要記錄專科特殊情況。」
【初步診斷】增加：住院醫師或以下醫師書寫的住院病歷，入院時一律寫「初步診斷」。
【入院診斷】住院後主治及以上（增加內容）醫師第一次檢查患者
【修正診斷】凡……，上級醫師（含主治及以上醫師）（增加內容）必須用紅筆做出「修正診斷」。刪除：住院醫師自己修正診斷……
增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案首頁一致。
住院病歷**樣式中：專科情況要求在劇中位置另立專行。
第三節入院記錄
專科情況要求在居中位置另立專行。
第四節再次住院病歷（再入院記錄）
無改變。
第五節 24小時內入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄
增加：（24小時入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄）仍需如實記錄病程記錄。
增加記錄內容：相關實驗室及器械檢查記錄。
第六節日間病房病歷（新增加章節）
第三章各專科病歷書寫要求（略）
第四章中醫科病歷書寫要求
強調本章節制訂依據為2023年6月國家中醫藥管理局發布的《中醫病歷書寫基本規範》。
增加定義：中醫病歷書寫是指醫務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
增加：中醫方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規定執行。
明確中醫術語的使用依照的國家標準和中醫藥行業標準：《中醫臨床診療術語》、《中醫病證分類與**》、《中醫病證診斷療效標準》、《中醫急症診療規範》、《中醫護理常規與技術操作規程》。
明確中醫病案首頁按照新標準（國中醫藥醫政發【2011】54號）書寫。
第一節門診病歷
【體格檢查】增加：望、聞、問、切四診合參獲得的資料。
【診療措施】增加：重要方劑書寫方式
增加：非藥物**（如針灸、推拿等）。
增加：有創檢查簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者和家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認可。
增加：疾病診斷休息證明在病歷中記錄。
第二節住院病歷
【發病節氣】明確：如慢性疾病並無明顯急性發作，則記錄入院時發病節氣。
【現病史】增加：結合中醫問診，記錄目前情況。
發病以來一般情況：增加簡要記錄患者發病後的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。
病史中增加【望、聞、切診】記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。
刪除【辨病辯證依據】和【西醫診斷依據】
第三節入院記錄
變動情況同住院病歷。
第四節針灸專科病歷書寫要點（新增加章節）
第五節病程記錄及其他記錄（新增加章節）
第五章病程記錄及其他記錄書寫要求
第一節病程記錄
明確首次病程記錄包括病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據及鑑別診斷）、診療計畫等。新規範中依照《病歷書寫基本規範（2010）》要求對病例特點、擬診討論、診療計畫書寫要求進行詳細闡述。其中診療計畫中增加書寫要求：
病情評估；診療過程中因注意的事項和對可能出現問題的防範措施；是否入臨床路徑。
明確新入院病人連續記錄3天病程記錄（含首次病程記錄）而不是三次病程。病危患者隨時記錄，每天至少一次；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
增加：對住院時間超過30天的患者，每隔30天書寫一次科室大查房記錄，重點對患者診斷、療效、風險及預後進行分析，並評估**措施是否合理等。全科大查房記錄可專門書寫，也可在階段小結中的「診治經過」中記錄科室大查房相關內容，同時居中書寫「階段小結及科室大查房記錄」。
階段小結不可代替科室大查房記錄。
明確搶救病例的定義：指患者生命體徵不平穩具有生命危險，需立即進行搶救者。規範增加要求記錄患者初始生命狀態和搶救過程和向患者及近親屬告知的重要事項等。
增加：輸血記錄和有創診療操作記錄書寫要求（略）。明確《江蘇省手術分級管理目錄》最新版所列手術者，按照手術管理制度書寫相關記錄。
增加：重要檢查結果在病人出院前未回報時（病程記錄、修正診斷、首頁、出院記錄）的處理與記錄方法、活體器官移植相關文書記錄、臨床路徑管理記錄（同意書、首程、變異的病程記錄、臨床路徑表、首頁）、同級醫療機構檢驗檢查結果互認記錄（入院錄）、病情評估記錄（新入院、轉科後、手術前、病情變化的危重症患者、出院前；主治以上）書寫與管理要求。
第二節上級醫師查房記錄
無特殊變化。
第三節交（接）班記錄
增加交（接）班記錄的內容：包括入院日期、交**日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、**注意事項或**診療計畫、醫師簽名等。
第四節會診申請和會診記錄
增加：院外會診需經醫務處（科）備案。
增加：多科會診後申請會診科室的醫師應在會診當日病程記錄中記錄會診意見執**況。
明確常規會診意見記錄在發出申請後48小時內完成，急會診10分鐘到場，會診結束後即時完成會診記錄。
第五節轉出（入）記錄
無特殊變化。
第六節病例討論記錄
增加：電子病歷中各項討論記錄也可另立專頁。
明確：疑難病例討論記錄係指對一周內確診困難或經常規**後療效不顯著甚至病情進展惡化的病例討論記錄。
增加：術前討論要求，凡三四級手術和特殊手術均需討論，急診手術例外。
增加：死亡原因的確定原則。
第七節術前小結
增加：手術指證和病情評估：結合病人病情提煉出病例特點，列出符合手術指證的內容。
增加：記錄手術者術前檢視患者相關情況。
第八節手術記錄及手術安全核查
明確手術記錄的定義：指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。
增加：審計多個專科醫師同台手術的複雜情況時，按照各個專科情況分別由各專科醫師書寫各專科手術記錄。
增加：手術安全核查記錄和手術清點記錄。
第九節術後病程記錄
無特殊變化。
第十節麻醉記錄及麻醉訪視記錄
增加麻醉記錄書寫內容：術前特殊情況、手術方式及日期、麻醉期間特殊或突發情況及處理。
明確：區域性麻醉除需麻醉監測者外，可不填寫麻醉記錄單。
增加：改麻醉前記錄為麻醉術前訪視記錄（略）；細化麻醉過程中記錄內容（略）；改麻醉後隨診記錄為麻醉術後訪視記錄。
第十一節出院記錄
取消：原轉院記錄稱謂。
第十二節死亡記錄
增加：死亡記錄一式兩份，正頁歸檔，附頁交患者近親屬。
第十三節各類知情同意書及醫患溝通記錄
增加：授權委託要求、無民事行為能力者與未成年人告知、文書儲存的要求。
增加：手術同意書、麻醉知情同意書、輸血**知情同意書、特殊檢查、特殊**同意書、病危（重）通知書的定義。
手術同意書增加：手術方式選擇及替代**方案、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者簽名等。
增加麻醉知情同意書、輸血**知情同意書、特殊檢查、特殊**同意書、病危（重）通知書相關書寫要求。
新技術、實驗性臨床醫療：必要時簽署知情同意書。
第十四節住院病案首頁填寫說明及要求
按照2023年1月1日新版住院病案首頁填寫要求執行。（略）
第六章常用檢查申請單、報告單書寫要求（略）
新版病歷書寫規範
新版病歷書寫規範，運用口訣簡單記！導語新版病歷書寫規範輕鬆牢記！1 處方點評口訣 處方點評三五七，前記內容要全齊 正文藥品通用名，用法劑量要具體 空白之處劃斜線，後記簽寫要規範 註解 三 指急診處方量不超過3天 七 是慢性病處方量不超過7天 五 是單張處方不得超過5種藥品 前記內容 包括姓名 性別 ...
病歷書寫規範修改內容
河北省病歷書寫規範 2013年版 中修訂及增加的內容 1 第四條 三 在 書寫時一律採用國際符號 後增加 如血壓使用 mmhg 長度單位要寫 公尺 m 厘公尺 cm 公釐 mm 等，不能寫 公尺 公分 公釐 等 容量應寫 毫公升 ml 公升 l 不能寫 公升 立昇 等 2 第七條凡涉及署名處，均改為...
病歷書寫基本規範解讀新版
本書是按照衛生部 病歷書寫基本規範 的要求，結合醫院工作實際情況編寫的，旨在幫助廣大醫務工作人員更好地掌握規範要求 提高醫療檔案書寫的水平，達到國家要求的標準。全書共九章，內容包括 病歷書寫基本規範 門 急 診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 處方 醫囑 輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求 格最...