一、 書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫療機構應使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需複寫的病歷資料可用藍或黑色油水的原子筆。
二、病歷書寫人在書寫過程中出現錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，並保留原記錄清楚、可辨；不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。
三、上級醫務人員須審查、修改下級醫務人員書寫的病歷。
(一)主治醫師及以上職稱的醫師審查、修改下級醫務人員書寫的病歷。
(二)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，並保留原記錄清楚、可辨。審閱完成後，用紅色墨水筆籤全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），註明職稱及修改時間。
四、 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。
(一)日期採用年、月、日的格式，如2023年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。
長期醫囑與臨時醫囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。
(二)病歷中所有時間一律採用24小時制，小時與分鐘各佔2位數，如8點30分書寫為08：30。
五、 入院時間、病史採集時間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間、醫囑停止時間等需記錄至分鐘。
六、病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區、姓名、住院病歷號等）；每一相同內容從起始頁頁尾開始，居中標註頁碼，如長期醫囑第1、2、…… 頁，入院記錄第1、2、…… 頁等。
七、各種輔助檢查報告單應在收到報告單後24小時內歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統一歸入病案。
八、 患者因病或法定**人因故無法簽字時，應在主管醫生的參與下簽署授權委託書，由其授權的人員代替簽字；授權委託書中，授權委託人與被委託人必須親筆簽名，特殊情況下授權委託人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。
第二節日常病程記錄
一、 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用紅色墨水筆審核、簽名。
二、 病危患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。
三、 手術前一天、術後連續3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。
四、 日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據和**效果，會診意見執**況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。
五、 告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內容、主要人員及簽字情況。
六、 術前病程記錄中，應有手術者術前檢視患者記錄；術後連續3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫師檢視患者記錄。
七、 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。
八、 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內容。記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩餘空隙不夠（少於1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。
第三節上級醫師查房記錄
一、上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前**措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
二、上級醫師查房每週不應少於2次。主治醫師首次查房記錄應於患者入院48小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應於72小時內完成。
三、記錄內容包括查房醫師姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷、當前**措施和療效分析、下一步診療意見。
四、書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫師的姓名、專業技術職務。其他部分同「日常病程記錄」。
(一)經治醫師應據實、認真記錄上級醫師查房時的分析與意見，不得使用「上級醫師同意目前診治方案」等套話。
(二)上級醫師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫師書寫的上級醫師查房記錄並簽名。
第四節麻醉同意書
一、 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,並由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。應另頁書寫。
二、 記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷，擬行手術方式，擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的併發症及意外情況，患者簽署意見並簽名，麻醉醫師簽名並填寫日期。
第五節輸血**知情同意書
一、 輸血**知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。應另頁書寫。
二、 記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指徵、擬輸血液成份，輸血前有關檢查結果，輸血風險及可能產生的不良後果，患者簽署意見並簽名，醫師簽名並填寫日期。
第六節特殊檢查、特殊**同意書
一、 特殊檢查、特殊**同意書指在實施特殊檢查、特殊**前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊**的相關情況，並由患者簽署是否同意檢查、**的醫學文書。應另頁書寫。
二、 記錄內容包括特殊檢查、特殊**專案名稱，目的，可能出現的併發症及風險，患者簽名，醫師簽名等。
第七節病危（重）通知書
一、 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，並由患方簽名的醫療文書。應另頁書寫。
二、 記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫師簽名並填寫日期。
通知書應一式三份，乙份交患方儲存，另乙份貼上在下達病危（重）醫囑的長期醫囑單背面，乙份送交醫務科備案。通知患者病危（重）後，應即時書寫相關的病程記錄。
三、 患者法定**人、被委託人、患者近親屬或關係人拒絕簽字時，可由醫師寫明拒絕簽字情況並由兩位以上醫護人員簽名證明。
第二章醫囑書寫要求
第一節醫囑書寫的基本要求
一、醫囑指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，分為長期醫囑和臨時醫囑。
二、取得本醫療機構處方權的註冊醫師有權在本醫療機構開具醫囑；進修醫師由接收進修的醫療機構對其勝任本專業工作的實際情況認定後授予相應醫囑權利。其他人員不得下達醫囑。
三、 ***品和第一類精神藥品的開具按衛生部相關規定執行。
四、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。
（一）多項同一日期和同一時間開具的醫囑，在起始行和終末行註明日期、時間和醫師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。
（二）醫囑不得塗改，內容應當準確、清楚，每項醫囑只包含乙個內容，並註明開具時間，具體到分鐘。
（三）用藥醫囑應使用藥品通用名，註明劑量和用法。
（四）需要取消醫囑時，應當使用紅色墨水標註「取消」字樣並簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。確因搶救急危患者或手術當中需下達口頭醫囑時，**應複誦一遍，經醫師查對藥物後方可執行。
搶救或手術結束時，醫務人員應即刻據實補記醫囑並簽名。
第二節長期醫囑單
一、 長期醫囑為有效時間在24小時以上，當醫生開出停止時間後失效的書面醫學指令。
二、 長期醫囑單的一般專案包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。
三、 醫囑的格式為開具日期和時間、長期醫囑內容、醫師簽名、核對時間、核對**簽名、停止日期與時間、醫師簽名、停止執行時間、執行**簽名。
四、 醫囑內容與順序為：
(一)護理常規，如按某某科、某某疾病或某某手術後護理常規護理；
(二)護理級別；
(三)飲食；
(四)體位；
(五)其它護理要求，如陪護等；
(六)病危或病重；
(七)生命監測專案；
(八)一般**，如鼻導管給氧、保留尿管等；
(九)**用藥，要求先開具口服藥物，後開具肌內注射或靜脈給予藥物；
(十)出院醫囑、轉科醫囑等。
1.取消長期醫囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間並簽名。
2.重整醫囑：
(1)長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過1頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。
(2)首先應在原有醫囑的最後一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫囑停止執行。
(3)另起一頁長期醫囑單，在首行填寫重整醫囑的日期和時間，在醫囑內容欄內用紅色墨水筆書寫「重整醫囑」，然後由經治醫師簽名。
(4)重整醫囑時，應當把未停止的長期醫囑按原醫囑開具時間書寫在長期醫囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫囑。
(5)護理常規、護理級別、飲食、其它護理要求、病危或病重、生命監測專案按本節第第一百五十五條的要求書寫，應寫明原開具時間。
五、 重開醫囑指手術後或轉科後重新開具的長期醫囑單。
(一)在原長期醫囑的最後一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫囑停止執行；
(二)另起頁重新開具長期醫囑，重開醫囑的起始行用紅色墨水筆寫明「術後醫囑」、「轉入、分娩後醫囑」。
六、 注意事項：
(一)每行內容左頂格書寫；單項醫囑一行寫不完時，應另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內。
(二)藥品名稱書寫採用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（inn）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學符號。
(三) 藥品名稱後寫劑型、單次給藥量，用中文或規定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。
(四)藥品劑量以阿拉伯數字表示，小數點前的「0」不得省略，整數後不寫小數點。
(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須註明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。
(六)一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；在其後劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。
(七)成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫囑，重新開具醫囑。
第三節臨時醫囑單
一、 臨時醫囑指有效時間在24小時內的書面醫學指令，應在指令時限內一次完成。
二、 臨時醫囑單一般專案包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...
病歷書寫基本規範
河南省病歷書寫基本規範實施細則 試行 第一章病歷的定義與基本要求 第一節病歷的定義與型別 第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和。第二條病歷的型別 一 按種類分 門 急 診手冊 門診病歷 急診留觀病歷和住院病歷。二 按時間分 執行病歷 住院病歷 與歸檔病歷...
病歷書寫基本規範
第一章病歷書寫的基本要求 一 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。二 病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。三 病歷書寫應當客觀 真實 準...