病歷書寫基本規範試卷

病歷處方培訓試卷

單位姓名

一、填空題（30」）。

1.患者一般情況包

2. 主治醫師如同意，用寫字樣，並用簽名；如對初步認有改動，主治醫師用另寫

並用簽名。

3. 如要主治醫師書寫，則簽名前註明「主治醫師」字樣，不需用紅筆。

4.上級醫師查房記錄內容：對患者及等。

5. 術後天內必須有上級醫師查房記錄。

6. 轉入記錄在患者轉入後小時內完成，另立專頁，並在位置標明7. 如有一組醫囑開錯，可在該組醫囑內容上用紅墨水筆重疊書寫「取消」字樣，在停止欄目內用筆書寫停止時間，並即表示該組醫囑作廢。

二、簡答題(15」)。

1. 入院診斷。

2. 24小時內入出院記錄內容。

3. 特殊檢查、特殊**

三、論述題（55」）。

1.什麼情況需要修正診斷5」。

2.書寫處方的要求10」。

3.術前討論的要求10」。

4.醫患溝通制度10」。

5.疑難病例討論制度10」。

6.手術分級管理制度10」。

病歷書寫基本規範試卷 2010年版科室姓名分數一填空每空1分，共30分 1 病歷書寫應當 2 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用保留原記錄清楚可辨，並不得採用等方法掩蓋或去除原來的字跡。3 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫和採用制記錄。4 門急診初診病歷記錄書寫內容應當包括和及和等。...

第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動如特殊檢查特殊手術實驗性臨床醫療等應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字為搶救患者，在法定人或近親屬關係人無...

河南省病歷書寫基本規範實施細則試行第一章病歷的定義與基本要求第一節病歷的定義與型別第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字符號圖表影像切片等資料的總和。第二條病歷的型別一按種類分門急診手冊門診病歷急診留觀病歷和住院病歷。二按時間分執行病歷住院病歷與歸檔病歷...