一、選擇題
1、 對主訴描述不正確的是 d
a提示疾病主要屬於何系統 . b. 提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能
d.指出疾病的發展和預後 e.文字簡練術語準確
2、 病程記錄書寫哪項不正確 d
a.症狀及體徵的變化 b.檢查結果及分析 c.各級醫師查房及會診意見
d.每天均應記錄一次 e.臨床操作及**措施
3、 主訴的含義下列描述哪項正確 c
a.指病人的主要症狀或體徵及其看病的時間 b.指病人的主要症狀或體徵及起病時間 c.
指病人的主要症狀或體徵及其持續的時間 d. 指病人的主要症狀或體徵及其發作的頻率 e. 指病人的主要症狀或體徵及其嚴重的程度
4、 有關病歷書寫錯誤的是 b
a. 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水 b. 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用12小時制記錄 c.
病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範 d. 病歷書寫可使用藍黑墨水或碳素墨水 e. 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文
5、關於初診病歷記錄書寫內容包含下列哪些 e
a.就診時間、科別 b.主訴、現病史、既往史 c.陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果 d.診斷及**意見和醫師簽名 e.以上都是
6、病歷書寫過程**現錯字時，應該採取以下措施，描述錯誤的是 e
a.用雙線劃在錯字上 b.保留原記錄清楚、可辨 c.註明修改時間 d.修改人簽名 e.採用刮、粘、塗等方法去除原來的字跡
7、有關現病史描述正確的是 e
a.指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況 b.應當按時間順序書寫 c.
內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果,以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料 d.同時記錄發病來睡眠和飲食等一般情況的變化 e. 以上都是
8、有關醫囑描述錯誤的是 c
a.內容及起始、停止時間應當由醫師書寫 b.醫囑內容應當準確、清楚 c.
每項醫囑包含乙個或乙個以上內容 d.應當具體到分鐘 e.醫囑不得塗改，需要取消時，應當使用紅色墨水標註「取消」字樣並簽名
二、簡述題（二選一）
1、根據上海市病歷質控要求，住院病歷排列順序（執行病歷）？
體溫單（按日期先後倒排）
醫囑記錄單（按日期先後倒排）
入院記錄、大病歷
病程記錄（按日期先後排）
各類病情評估表、手術評估表
術前小結、術前討論記錄單
手術記錄、麻醉記錄
會診記錄（按日期先後倒排）
告知委託書
手術同意書、麻醉同意書
特殊**同意書及記錄單
其他知情同意書
一般檢查報告黏貼單
特殊檢查報告黏貼單
其他輔助檢查單
病歷質量自查
護理記錄
住院病歷首頁
2、根據上海市病歷質控要求，出院病歷排序（終末病歷）？
住院病歷首頁
出院記錄或死亡記錄
入院記錄、大病歷
病程記錄（按日期先後排）
各類病情評估表、手術評估表
會診記錄（按日期先後排）
告知委託書
手術同意書、麻醉同意書
手術記錄、麻醉記錄
住院病歷首頁
出院記錄或死亡記錄
入院記錄、大病歷
病程記錄（按日期先後排）
各類病情評估表、手術評估表
會診記錄（按日期先後排）
告知委託書
手術同意書、麻醉同意書
手術記錄、麻醉記錄
病歷書寫基本規範試題1
病歷書寫基本規範 2010版 測試題 單選題1 病歷書寫應當做到 a a.客觀 真實 準確 及時 完整 規範 b.客觀 真實 準確 c.客觀 真實 準確 及時 d.客觀 真實 準確 及時 完整 2 病歷書寫基本規範 2010版 規定書寫日期和時間 a a.一律使用阿拉伯數字，採用24小時制記錄 b....
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...
病歷書寫基本規範
河南省病歷書寫基本規範實施細則 試行 第一章病歷的定義與基本要求 第一節病歷的定義與型別 第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和。第二條病歷的型別 一 按種類分 門 急 診手冊 門診病歷 急診留觀病歷和住院病歷。二 按時間分 執行病歷 住院病歷 與歸檔病歷...