2010《廣東省病歷書寫規範》中病歷書寫新增內容的說明
《廣東省病歷書寫規範》產生的背景：
為貫徹衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規範（試行）》，加強我省醫療機構病歷管理工作 。
提高病歷書寫質量，促進規範化管理
醫療糾紛的上公升趨勢
規範》是醫務人員醫療活動中必須遵循的醫療文書書寫規範
規範》是衛生行政部門和醫療機構對醫療質量評定、醫療質量監督管理、處理醫療糾紛的重要依據
《規範》結合廣東省醫療工作的實踐，刪除了一些重複、費時的內容，增添了一些新內容
對病歷書寫的一些具體內容與要求作出了具體細則性規定，使之更科學、實用
增強了醫療單位在執行過程的可操作性。
病歷書寫的基本要求
病歷書寫要求：客觀、真實、準確、及時、完整。
病歷書寫使用中文和醫學術語。
通用的外文縮寫。如：sle。
無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
西醫疾病診斷及手術名稱要依照國際疾病分類（icd-10）和全國高等院校統一教材書寫，譯名以《英漢醫學詞彙》為準。
中醫術語的使用依照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》、 《中醫病證診斷療效標準》 、《中醫病證分類與**》等有關標準、規範執行。
藥名一律中文、英文或拉丁文書寫不能用代替性符號或縮寫一種藥名不能中英文混寫。
度量衡單位採用中華人民共和國法定計量單位，中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》。
病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨（同色）雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
使用規範漢字。句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。
病歷應按規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。
修改時一律用紅色墨水筆並在最後註明修改日期，簽署全名，並保持原記錄清楚可辨。
入院記錄、首次病程記錄、轉科記錄、搶救記錄、申請會診記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治或以上醫師簽名。
正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，並對與自己有關記錄親自修改並簽名。
入院不足24小時出院（包括死亡者），已經發生費用的不能取消住院號。可不寫入院記錄，應詳細書寫24小時內入出院（死亡）記錄。
病人未辦理入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。
門（急）診病歷
接診醫師在患者就診時及時完成
記錄簡明扼要、重點突出、文字簡練、字跡清楚
嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上註明外，必須按規定報告
藥物過敏史必須填寫在病歷封面
門診病歷
封面：一般專案（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、住址等）
首診日期：年、月、日
就診科別
主訴、病史、體檢（一般情況t、p、r、bp，陽性體徵及有助於本病鑑別診斷的陰性體徵、輔助檢查結果）
診斷或初步診斷
處理意見：
1、記錄使用的藥品名稱及使用方法
2、實驗室檢查和輔助檢查專案
3、會診、搶救、特殊**、手術及操作、轉科、轉院等應在病歷上記錄。
4、記錄傳染病、疫情報告時間 、記錄假單給假時間
複診病歷
日期： 年月日
上次診治後的病情變化和**反應
體檢；重點記錄原來陽性體徵的變化和新發現陽性體徵
補充的實驗室或其他特殊檢查
診斷無變更可不再寫診斷，否則要再次明確診斷或寫修正診斷
處理、籤全名
急診病歷書寫要求
書寫細則按一般門診病歷要求
就診時間：年、月、日、時、分
急診觀察室的患者，每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及籤全名
急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見
病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名
住院志（住院記錄）
入院記錄
再次或多次入院記錄
24小時內入出院記錄
24小時內入院死亡記錄
入院記錄、再次或多次入院記錄
可用**式病歷記錄
實習醫生、臨床工作不滿三年的醫生不能書寫**病歷。
專科情況
應根據專科需要記錄專科特殊情況。
包括（呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、血液病科、腎內科、代謝與內分泌內科等）。
疾病診斷
體徵明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，寫「入院診斷」。
如經過多方檢查，診斷有誤可用「修正診斷」或「最後診斷」等，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。
因懷疑診斷住院，出院時仍未確診，可用懷疑診斷作出院診斷。如：腦瘤？
24小時內入出院（死亡）記錄
姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名、死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。
24小時內入出院（死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院小結。死亡病例要進行死亡病例討論。
可用**式病歷記錄
病程記錄
首次病程記錄在入院後8小時內完成
首次病程記錄的內容（不變）包括病例特點、診斷依據、鑑別診斷、診療計畫等。診斷依包括：中醫辨病辯證依據，西醫診斷依據，鑑別診斷包括：中醫鑑別診斷與西醫鑑別診斷。
住院醫師書寫的首次病程記錄需主治醫師審核簽名
醫囑告病危的患者，應根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應具體到小時、分鐘
病危患者的病情記錄，每天應有一次主治醫師簽名
醫囑告病危的患者，至少每天一次病情記錄
醫囑告病重的患者，至少2天一次病情記錄
病情穩定的患者，至少3天一次病情記錄
慢性病的患者，至少5天一次病情記錄
上級醫師查房記錄
主治醫師首次查房的記錄應當於患者入院48小時內完成
以後主治查房時間視病情而定，至少每5天一次
疑難、危重病例至少每週有一次副主任醫師以上醫師的查房記錄
上級醫師查房記錄需要有查房醫師（或陪同查房的同級別醫師）審核簽名
疑難病例討論記錄、搶救記錄
疑難病例討論由科主任或副主任醫師以上任職的醫生主持
搶救記錄由參加搶救的經治醫生在搶救結束後6小時據實補記
要有參與搶救的主治醫師或以上人員審核簽名
轉科記錄、交（接）班記錄、階段小結
轉科記錄要有主治醫師或以上醫師簽名。
病人轉入不同專科應寫轉科記錄。
階段小結由經治醫生每月所作的病情及診療情況的總結。
交（接）班記錄和轉科記錄可代替階段小結。
術前小結和術前討論
病人住院期間在實施手術前，均應作術前小結
內容：簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式、注意事項等
病情較重或手術難度較大的病例，在上級醫生主持下進行術前討論
手術記錄、術後首次病程記錄
手術記錄24小時內完成，我院現行是班內完成，要有手術者簽名。
術後首次病程記錄是參加手術的醫生在患者術後及時完成的病程記錄。
手術同意書、特殊檢查、**同意書
手術同意書及特殊檢查、**同意書的語言表述中要強調患者（或家屬）已知情理解，並願意承擔手術風險。
特殊檢查、**的含義：①有創性，②費用高，③體質特殊，病情危重的患者，④臨床實驗性檢查和**。
細化知情同意書的簽名制度。如：手術、麻醉、輸血、請假外出、屍檢、冰凍切片，貴重藥、自費藥等等。
出院記錄、死亡記錄
出院記錄、死亡記錄要有主治以上醫生審核簽名
死亡記錄中家屬是否同意屍解情況應作記錄
死亡病例討論記錄要有主治或以上醫師審核簽名
醫囑和醫囑單
同一患者，同一時間的數條醫囑，採用封頭、封尾簽名，餘項用直線連線
長期醫囑的有效時間24小時以上，醫師註明停止時間後即失效
臨時醫囑的有效時間24小時以內
手術、分娩、轉科或重新整理醫囑時，應在最後一項醫囑下面用紅筆劃線，表示以前醫囑一律作廢。線下標明「手術後醫囑」、「轉科醫囑」、「整理醫囑」
長囑超過三張應及時整理
病案首頁部分
除了自然空項外必須做到有項必填
診斷名稱應確切、分清主次、順序排列
主要疾病列於最前，併發症列於主要疾病之後，伴隨疾病排列在後。
診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括**，疾病解剖部位和功能的診斷（如：急性前壁心肌梗死，心律失常，心功能ⅲ級）。
主要診斷選擇的一般規律
本科疾病在前，他科疾病在後
原發疾病在前，繼發疾病在後
急性疾病在前，慢性疾病在後
損傷與中毒性疾病在前，非此類疾病在後
傳染性疾病在前，非傳染性疾病在後
危及病人生命的疾病在前，不嚴重的疾病在後
**疾病在前，明確的疾病在前，症狀體徵在後
後遺症在前，原手術或病史在後
醫療費用多，**時間長的疾病在前，反之在後
凡藥物過敏者，應在病歷的過去史中註明過敏藥物的名稱，並在首頁的欄目中填寫。
每一次搶救都要有搶救記錄，無「搶救記錄」者不計算搶救次數。
手術、操作名稱的填寫：在住院期間進行的有手術收費專案的手術、診斷和**性操作名稱。
搶救成功次數標準
急危重患者的連續性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功記算。
經搶救的病人，病情穩定24小時以上再次出現危急情況需要搶救，按第二次搶救計。
如病人有數次搶救，最後一次失敗而死亡，則前幾次搶救記成功，最後一次為失敗。
慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救記算。
住院病案評分標準
將有關法律、法規及衛生行政部門對病歷明確規定需要的內容和專案作為單項否決專案
18項漏、缺填專案單項否決病案，不予評分
乙級病案
1. 病案首頁3項未填寫（自然缺項除外）
2. 傳染病漏報
3. 入院記錄體格檢查遺漏系統或主要陽性體徵
4. 缺必要的專科或重點檢查
5. 搶救病人無搶救記錄
6. 無轉出、轉入記錄
7. 缺死亡病例討論記錄
8. 擇期手術缺術前小結
9. 病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄
10. 缺出院（死亡）記錄
11. 缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單
12. 缺整頁病歷記錄造成病歷記錄不完整
13. 缺主要專案造成病歷不完整。如；入院記錄等
14. 缺特殊檢查（**）同意書或缺患者（近親屬）簽名
15. 缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名
丙級病案
16. 主要診斷漏診
17. 缺手術記錄
18. 缺麻醉記錄
病歷書寫中常見存在問題
1.夜診、急診手術病人的手術、麻醉同意書、手術、麻醉記錄單缺漏。
2.入院記錄、首次病程記錄的體格檢查錯字、漏字。如診斷：房室傳導阻滯的病人，體檢描述為：心律齊。
3.死亡病例討論內容過多地使用模版，記錄內容千篇一律，上級醫師的發言尤其簡單「同意其他醫生的意見，死亡診斷為：******」。
4.住院病人姓名、年齡、列印有誤，醫生漏簽名。
5.無與主要診斷有關的檢查報告單，如：x光報告單。
6.檢查報告書用其他病人報告書的反面列印
7.首頁漏填手術、操作名稱。
8.院內感染漏填。
9.損傷、中毒的外部原因漏填。
廣東省病歷書寫規範 2023年修訂
目錄第一章病歷書寫的基本要求38 第二章門 急 診病歷39 第三章住院志40 第一節住院志書寫的內容和要求40 第二節各專科住院志書寫的重點44 呼吸內科44 消化內科44 神經內科45 心血管內科45 血液病科45 腎內科46 代謝與內分泌科46 急性中毒46 傳染科47 基本外科47 腹部外科4...
病歷書寫規範2019
注 帶下劃線黑體字部分為新增加或改動較大的條文，須重點閱讀，括弧內帶下劃線楷體字部分為舊版內容！病歷書寫基本規範 2010版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 ...
病歷書寫規範2019版
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