（2002版）
第一章基本要求
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病曆和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病曆和需複寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的原子筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
第八條上級醫務有審核修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。
第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊**、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定**人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定**人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定**人或者關係人簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫要求及內容
第十一條門（急）診病歷內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
第三十條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或複診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及**意見或醫師簽名。
複診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、**處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘表。
第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容
第十六條住院病歷內容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像資料、特殊檢查（**）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十七條住院誌是指：患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。
住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況內容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳術者。
（二）主訴：是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。
（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：
發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無密切關係、但仍需**的其它疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史、家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，**、粘膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸**，外***，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明日期，如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：
主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體徵）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
第二十二條病程記錄：是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：
患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條病程記錄的要求及內容。
（一）首次病程記錄：是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括：病歷特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計畫等。
（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。
書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前**措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括：查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計畫等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄：內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括：
討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
（五）交（接）班記錄：是指患者經治醫師發生變更之際，**醫師和**醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。**記錄應當在**前由**醫師書寫完成；**記錄應當由**醫師於**後24小時內完成。
交（接）班記錄的內容包括：入院日期、**或**日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、**注意事項或**診療計畫、醫師簽名等。
（六）轉科記錄：是指患者住院期間需根轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室或轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。
轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括：入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計畫、醫師簽名等。
（七）階段小結：是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括：
入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計畫、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄：是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體要求到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括：
申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
完整病歷書寫基本規範試行
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...
病歷書寫基本規範試行題
第一章基本要求 第一題病歷是指總和，包括 第二題病歷書寫是指 第三題病歷書寫應當 第四題住院病歷書寫應當使用墨水 墨水，門 急 診病曆和需複寫的資料可以使用色油水的筆。第五題病歷書寫應當使用和 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀 體徵 疾病名稱等可以使用 第六題病歷書寫應當文字 字跡 表述 語句 ...
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...