一、多選題
1、 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括a、b、c
a、 門診病歷；b、急診病歷；c、住院病歷；d、住院收費清單
2、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。實施中醫**的，應記錄情況等。a、b
a、 中醫四診；b、辨證施治；c、專科檢查；
3、入院記錄的要求及內容。中醫望、聞、切診應當記錄等。
b、c a、現病史中的入院症見； b、神色、形態、語聲、氣息 c、舌象、脈象
4、日常病程記錄要求以下哪項是對的： a、b、c
a、對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。
b、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
c、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
d、病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務等。a、b、c、d
a 、補充的病史和體徵 b、理法方藥分析 c、診斷依據與鑑別診斷的分析 d、診療計畫 e、病例特點
6、輸血**知情同意書內容包括患者簽署意見並簽名、醫師簽名並填寫日期。abcde
a、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷 b、輸血指徵
c、擬輸血成份 d、輸血前有關檢查結果 e、輸血風險及可能產生的不良後果
7、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、輸血**知情同意書、特殊檢查（特殊**）同意書、醫囑單等。abcge
a、麻醉同意書 b、病危（重）通知書 c、輔助檢查報告單 d、醫學影像檢查資料 e、病理資料
8、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、**性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。內容包括術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
a、b、c、d、e
a、操作名稱 b、操作時間 c、操作步驟、結果及患者一般情況 d、記錄過程是否順利 e、有無不良反應
10、電子病歷系統應當滿足國家資訊保安等級保護制度與標準。嚴禁竊取和毀壞電子病歷。bcde
a、複製 b、篡改 c、偽造 d、隱匿 e、搶奪
11、醫療機構應當受理下列人員或機構影印或者複製電子病歷資料的申請：abcd
a、患者本人或其**人；
b、死亡患者近親屬或其**人；
c、為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；
d、患者授權委託的保險機構。
12、封存的紙質病歷資料由保管。b
a、患者b、醫療機構 c、衛生主管部門
13、診斷依據包括ac
a、中醫辨病辨證依據 b、中西醫診斷依據 c、西醫診斷依據
14、鑑別診斷包括ac
a、中醫鑑別診斷 b、中西醫鑑別診斷 c、西醫鑑別診斷
二、單選題
1、住院醫師書寫的首次病程記錄需審核簽名。 b、
a、有執業醫師資格證的醫師 b、主治醫師 c、科主任
2、病危患者的病情記錄每天應有一次簽名。b
a、有執業醫師資格證的醫師 b、主治醫師 c、科主任
3、 上級醫師查房記錄需有查房的或陪同查房的同級別醫生）審核簽名；a
a、上級醫生 b、主治醫師 c、科主任
4、疑難、危重病例至少有一次副主任醫師以上技術職稱醫師的查房記錄。a
a、每週 b、每3天 c、每5天
5、死亡記錄需有審核簽名。家屬是否同意遺體解剖情況亦應作記錄。b
a、科主任 b、主治醫師或以上醫師 c、有執業醫師資格證的醫師
6、死亡討論記錄需有審核簽名。b
a、科主任 b、主治醫師或以上醫師 c、有執業醫師資格證的醫師
7、搶救記錄：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後__ 小時內據實補記，並加以註明。b
a、3 b、6 c、9 d、12
8有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。a
a、上級醫務人員 b、院長、副院長 c、科室主任
9、中醫病歷書寫是指醫務人員通過輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。a
a、望、聞、問、切 b、四診摘要 c、詢問病情
10、首次病程記錄和入院記錄必須由醫師書寫。c
a、主治醫師以上 b、實習 c、有執業醫師資格的 d、見習
11、計算機列印的病歷應當符合________的要求。c
a、醫院的要求 b、病歷 c、病歷儲存
12、 是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
a、初次診斷 b、初步診斷 c、入院診斷
15、手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方核對、確認並簽字。b
a、交叉配血單 b、血型、用血量 c、血型
16、會診記錄，申請會診醫師應在病程記錄中記錄執**況。 a
a、會診意見 b、用藥 c、**
17、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，**應當複誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。a
a、據實補記醫囑 b、補記醫囑 c、
18、診療計畫：提出中西醫**措施及等。bd
a、中醫中藥 b、中醫調護 c、檢查 d、具體的檢查
19、首次病程記錄的內容包括擬診討論診療計畫等。
a 、b
a 、病例特點 b、診斷依據及鑑別診斷 c、現病史
20、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院 ______ 小時內完成。b
a 、24 b、48 c、72 d、12
21、搶救記錄需有的主治醫師或以上人員審核簽名；b
a、科室 b、參與搶救 c、醫院
22、病歷書寫一律使用書寫日期和時間，採用小時制記錄。b d
a、數字 b、阿拉伯數字 c、12 d、24
23、手術記錄應在術後______小時內由術者完成，如由助手**，______需閱改並簽名。ad
a、24 b、6 c科主任、 d、手術者
24、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、**性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後_______書寫。a
a、即刻 b 、24 c、6 d、12
25、入院記錄的要求及內容輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按記錄檢查結果，如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構b、c
a、檢查情況 b、檢查時間順序 c、名稱及檢查號 d、疾病系統 e、名稱
26、病危通知書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名並填寫日期。一式兩份，乙份交儲存，另乙份歸中儲存。ca
a、病歷 b、科室 c、患方 d、醫教科
27、首次病程記錄：由獲得書寫，在患者入院小時內完成。上級醫師審查修改。bc
a、主治醫師資格者 b、執業醫師資格者 c、8 d、6
28、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由簽署知情同意書。a
a、患者本人 b、法定**人或者關係人 c、近親屬籤 d、單位負責人
29、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定**人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由____ 簽字。b、d
a、患者本人 b、法定**人或者關係人 c、近親屬籤 d、醫療機構負責人或者授權的負責人
30、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定**人或者關係人簽署同意書。c
a、單位負責人 b、法定**人或者關係人 c、近親屬籤
31、中醫電子病歷錄入應當遵循的原則。abcde
a、客觀 b、真實 c、準確 d、及時 e、完整
三、是非題
1、轉科記錄需有主治醫師或以上醫師審閱簽名。√
2、出院記錄（小結）需有主治醫師或以上人員審核簽名；√
病歷書寫規範新
衛生部 國家中醫藥管理局關於印發 中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範 試行 的通知 各省 自治區 直轄市衛生廳局 中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局 根據 中華人民共和國執業醫師法 醫療機構管理條例 醫療事故處理條例 和 中華人民共和國 管理辦法 衛生部和國家中醫藥管理局制定了 中醫 中西醫結合病歷...
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
一 入院記錄 一 主訴 指促使患者就診的主要症狀 體徵及持續時間。特殊情況有例外 入院記錄 1 已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作 確診 病 個月，為複診再次入院。此情況不作為 以診斷代替主訴 如 確診白血病3個月，為再次化療入院。或 右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。入院記錄 2...