一、填空（每空1分，共80分）
1、書寫病歷只能用或 ，同一醫療機構應使用顏色的墨水。修改病歷用墨水，需複寫的病歷資料可以用藍或黑色油水的原子筆。
2、病歷書寫人在書寫過程中出現錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，並不得採用等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過或累計超過應重新書寫。
3、修改病歷時，應使用 、在錯字之上 ，同時在錯字旁邊書寫修改意見，並保留原記錄清楚、可辨。 審閱完成後，用筆籤全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），註明職稱及修改時間。
4、為搶救患者，在或無法及時簽字的情況下，可由醫療機構或者簽字。
5、本文中上級醫務人員是指和的醫務人員。
6、入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者 24小時內完成。
7、入院情況分為
8、入院記錄中的診斷部分統一書寫為
9、書寫入院記錄的醫師和審核病歷的醫師應簽名，簽名位置貼近 ，姓名前要 。
10、患者入院不足24小時出院的，僅書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
11、首次病程記錄指患者入院後，由本醫療機構的
或書寫的第一次病程記錄。
12、首次病程記錄應在患者入院內完成。
13、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由也可由或書寫，但應由用筆審核、簽名。
14、病危患者應根據病情變化隨時記錄， 至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少記錄一次；病情穩定患者至少記錄一次病程記錄。
15或次日早晨出院）也應書寫病程記錄。
16、術前病程記錄中，應有檢視患者記錄；術後連續3天病程記錄中，應有一次或檢視患者記錄。
17、出院前一天或當天的病程記錄中，應有同意出院記錄。
18、上級醫師查房每週不應少於 。主治醫師首次查房記錄應於患者入院小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應於小時內完成。
19、轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經同意、以及會診並同意接收後，由和醫師分別書寫的記錄。
20、階段小結應之內記錄一次。
21、因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫務人員應在搶救結束後內據實補記，並加以註明。
22、術前小結指在是患者 ，由對患者病情所作的總結。
23、術後首次病程記錄指參加手術的醫師在患者即時完成的病程記錄。
24、術中輸血者應在手術記錄中記錄和等；手術切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情況。
25、一般情況下，醫師不得下達 。確因急危患者或當中需要下達時， 應複誦一遍，經查對藥物後方可執行。搶救或手術結束時，醫務人員應據實補記醫囑並簽名。
26、長期醫囑單一般不應超過 ，當醫囑超過且較多時應重整醫囑。
27、取消臨時醫囑時，用墨水筆在相應醫囑欄中標註「 」並
二、問答
28、轉出記錄內容包括哪些？
29、術後首次病程記錄內容包括哪些？
30、出院病案排序（歸檔病歷）。
河南省《病歷書寫基本規範》實施細則
試行 第一章病歷的定義與基本要求 第一節病歷的定義與型別 第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和。第二條病歷的型別 一 按種類分 門 急 診手冊 門診病歷 急診留觀病歷和住院病歷。二 按時間分 執行病歷 住院病歷 與歸檔病歷 出院病案 第二節病歷書寫的基本...
《河南省病歷書寫基本規範實施細則》試行
試行 第一章病歷的定義與基本要求 第一節病歷的定義與型別 第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和。第二條病歷的型別 一 按種類分 門 急 診手冊 門診病歷 急診留觀病歷和住院病歷。二 按時間分 執行病歷 住院病歷 與歸檔病歷 出院病案 第二節病歷書寫的基本...
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...