2023年病歷書寫考核試題
姓名科室得分：
一、單選題：（每題3分）
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）
a.提示疾病主要屬何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能d.指出疾病發生發展及預後 e..文字精練、術語準確
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）
a.症狀及體徵的變化 b.體檢結果及分析c.各級醫師查房及會診意見 d.每天均應記錄一次 e.臨床操作及**措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a,入院記錄需在24小時內完成 b、接收記錄有接受科室醫師書寫 c、轉科記錄由原住院科室醫師書寫 d、手術記錄凡參加手術者均可書寫
4、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（ ）
a.術前診斷、手術名稱 b.上級醫師查房記錄 c.術中或術後可能出現的併發症、手術風險 d.患者簽署意見並簽名 e.經治醫師或術者簽名
5、下列哪些不屬於病歷書寫基本要求（ ）
a.讓患者盡量使用醫學術語 b.不得使用粘、刮、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡 c.
應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範 d.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
6、術後首次病程記錄完成時限為（ ）
a.術後6小時 b.術後8小時 c.術後10分鐘 d.術後即刻 e.術後24小時
7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（ ）
a.7天 b.9天 c.14天 d.3天e.24小時
8、患者對青黴素、磺胺過敏應記錄於（ ）
a. 主訴 b. 現病史 c. 既往史 d. 個人史 e.家族史
9、患者有長期的菸酒嗜好應記錄於（ ）
a. 主訴 b. 現病史 c. 既往史 d. 個人史 e.家族史
10、轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後（ ）小時內完成
a.8小時 b 24小時. c.48小時. d. 72小時e.6小時
二、多選題：（每題5分）
1、既往史包括下列哪幾項（ ）
a.傳染病史及接觸史 b.手術外傷史 c.家族遺傳病史 d.局灶病史 e,預防接種時及藥物過敏史
2、**記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ ）
a.一級護理的病人 b. 危重病人 c. 病情可能變化的病人 d. 當天術後的病人 e.醫院內感染的病人
3、現病史內容包括
a. 發病情況主要症狀特點及其發展變化情況 b. 伴隨症狀 c. 診療經過及結果 d. 與鑑別診斷有意義的陽性或陰性結果 e. 性別、年齡、職業
4、住院志的書寫形式包括
a.入院記錄b. 再次或多次入院記錄 c. 24小時內入出院記錄d. 24小時內入院死亡記錄 e.死亡病例討論記錄
5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）
a.名稱b.型號 c.使用數量 d. 廠家 e. 位址
6、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（ ）
a.疾病的診斷 b. 疾病的** c. 死亡原因 d. 死亡診斷 e.死亡時間
三、判斷題：（每題2分）
1、醫囑內容前應空兩格
2、主訴書寫字數應不超過18個字
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天
4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(「」)以示區別 （ ）
5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情並由患者簽名的醫療文書
8、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後8小時內據實補記，並加以註明。（ ）
9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。 （ ）
10、二級醫院留住觀察時間不應超過72小時
四、填空題：（每空2分）
1、手術記錄應在（ ）小時內由完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（ ）審閱後簽名。
2、手術安全核查記錄需有三方核對，並簽字。
3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（ ）劃在錯字上，並保留（ ）清楚、可辨。並註明簽名。
病歷書寫規範測試答案
一、單選：
1.d 2.d 3.
d 4.b 5.a 6.
d 7.a 8.c 9.
d 10.b
二、多選：
1.abde 2 .abcd 3. abcd 4.abcd 5. abcd 6.abcd
三、填空題
1.24 手術者 2.手術醫師麻醉醫師巡迴** 3.雙劃線原記錄修改時間修改人
四、判斷題：
1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. √9. ×10√
病歷書寫規範試題及答案
單選題 1 主訴的寫作要求下列哪項不正確 a.提示疾病主要屬何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病發熱發展及預後 e.文字精練 術語準確 2 病程記錄書寫下列哪項不正確 a.症狀及體徵的變化 b.體檢結果及分析c.各級醫師查房及會診意見 d.每天均應記錄一次 e.臨...
病歷書寫規範試題及答案
2014年病歷書寫規範培訓考試試卷 科室姓名分數 單選題 1 主訴的寫作要求下列哪項不正確 a.提示疾病主要屬何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病發熱發展及預後 e.文字精練 術語準確 2 病程記錄書寫下列哪項不正確 a.症狀及體徵的變化 b.體檢結果及分析c.各...
病歷書寫規範試題及答案
9 問診正確的是 a.您心前區痛放射到左肩區嗎 b.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c.解大便有里急後重嗎 d.你覺得主要是 不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎 10 死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成 a.7天 b.9天 c.14天 d.3天e.24小時 11 下列義務人員哪些有審籤院外會診的權利 a.科主...