福建省衛生廳關於印發
《福建省病歷書寫規範（護理部分2023年修訂版）》的通知
閩衛醫函〔2010〕243號
各設區市衛生局，廳直屬各醫療單位，福建醫大、中醫學院各附屬醫院，省老年醫院：
根據衛生部《關於加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發〔2010〕7號）及《關於印發〈病歷書寫基本規範〉的通知》（衛醫政發〔2010〕11號）要求，為簡化護理檔案書寫，促進**貼近患者，我廳組織省內護理專家，在《福建省病歷書寫規範（2023年修訂版）》的基礎上，再次對護理病歷書寫規範進行修訂，制定《福建省病歷書寫規範（護理部分2023年修訂版）》。現印發給你們，請各級各類醫療機構組織護理人員認真學習，並遵照執行。同時，鼓勵各醫療機構在本規範的基礎上，根據專科特點採用**書寫、電子病歷等方式，盡可能減少臨床**書寫病歷時間。
二○一○年四月九日
福建省病歷書寫規範
（護理部分2023年修訂版）
根據衛生部《關於加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發〔2010〕7號）及《關於印發〈病歷書寫基本規範〉的通知》（衛醫政發〔2010〕11號）要求，結合我省的實際情況，制定《福建省病歷書寫規範（護理部分2023年修訂版）》（以下簡稱護理病歷），供全省各級各類醫療機構參照使用。
護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內容包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、醫囑執行單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單等。
一、基本要求
（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
（二）病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規範執行。
（三）病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
（四）病歷書寫過程中出現錯字時，應當用原色以雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
（五）病歷應按照規定的內容書寫，並由相應的護理人員簽名。
（六）實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經過本醫療機構取得執業資格並註冊的護理人員審閱修改，並用紅墨水筆以分子形式簽名，註明日期。
（七）具有執業資格的進修**應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後方可書寫護理病歷。
（八）上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內容記錄在原書寫處的右上方，並在下級**簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名並註明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。
（九）對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應在書寫後的72小時內完成。
（十）護理記錄單應排在器械（特殊）檢查報告單前面；住院期間按頁數倒排，出院病案按頁數順排。手術清點記錄單統一排列在麻醉記錄單後面。
二、臨床護理記錄的內容及要求
（一）臨床護理記錄是**根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、**簽名等。記錄時間應具體到分鐘。
（二）護理記錄應當具有動態和連續反映病情的特點。應當根據相應專科的護理特點書寫。語言精練、概括、避免重複書寫。
（三）記錄使用藍（黑）墨水（特殊規定除外）；所有括號均用圓括號；護理記錄首行空兩格；**籤全名。
（四）護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為：九時二十分或09:20；下午四時三十五分記為：十六時三十五分或16:35。
（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數計算，記錄時不必寫出「次/分」。
（六）患者轉科應註明轉科時間及轉往何科室；轉入科室續寫時不必間斷。
（七）患者擅自離院、拒絕**護理等情況應真實記錄。
（八）中醫院的護理記錄應體現辨證施護特點。
（九）具體要求：
⒈患者入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩當日應有記錄；特護、病重（病危）、需嚴密觀察病情的患者應有記錄。
2.病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。
3.術後首次護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態、生命體徵、傷口情況、術後體位、引流情況、術後主要醫囑及執**況等。
4.出入液量的記錄：
(1)醫囑要求記錄出入液量的，應做好記錄，內容應頂格書寫。
(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排洩物、滲出物、穿刺液、引流液等。並將顏色、性質記錄於病情欄內。
(3)出入量統計均截至每日晨間7時，由下夜班**負責統計並記錄。
(4)在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總入量***x，尿量***x；若還有其它排出量的，記錄為：
24小時總入量***x，出量***x（其中：尿量***x、膽汁*** ……）。
(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合併記錄，護理記錄單上應分別記錄；統計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如「10小時總入量……」。
(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍（黑）墨水筆分別註明，第一路為「①」、第二路為「②」……。
(7)患者晨間7時輸液仍在進行的，計算入量時應減去未輸入的部分。記錄方法是於劃紅色線的上方將餘液量在輸入量欄內以負數形式記錄，如 「-350」；如患者有兩路以上輸液，可記錄為「①- ***」、「②-***」等；同時於24小時統計量下方的輸入量欄內寫上「餘液」，在輸入量欄內記錄「350」，記錄者簽名。
(8)遇到交**時間記錄引流液量，**者應及時清空引流瓶（袋），以免造成統計量的誤差。
5.因搶救急危患者未能及時書寫護理病歷的，**應當在搶救結束後6小時內據實補記，於護理記錄單的病情與措施欄內第一行頂格書寫，例如：「搶救補記：
……」；記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。
6.護理記錄單可根據各專科特點將需頻繁觀察的專案設計為**填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具連貫性。
三、手術清點記錄的內容及要求
（一）手術清點記錄是巡迴**對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。
（二）手術清點記錄應當另頁書寫；內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴**和手術器械**簽名等。
（三）手術中使用的無菌包，經嚴格核對後將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應欄內。
（四）手術器械、敷料應在手術開始前、手術結束縫合前、手術結束縫合後各清點核對一次，由巡迴**據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均要求頂格填寫。
（五）手術中多次追加的器械、敷料數量用阿拉伯數字以「＋」號相連；清點核對由巡迴**和手術器械**各自簽名以示負責。
（六）手術結束縫合前，如發現器械、敷料數量與術前不符，**應及時要求醫師共同查詢，否則**應請相關醫師在手術護理記錄單上記錄並簽名。
（七）如手術無器械**等特殊情況由巡迴**與手術醫師核對並各自簽名。
（八）術中用血情況等重要內容記錄在備註欄內。
（九）術畢，由巡迴**將手術清點記錄單置於患者病歷夾中送回病房。
（十）醫療機構可根據手術清點記錄單內容，結合實際情況設計使用。
四、體溫單及執行醫囑的書寫，仍按照《福建省衛生廳關於印發〈福建省病歷書寫規範（護理部分）〉的通知》（閩衛醫〔2003〕140號）執行。
（資訊公開形式：主動公開）
護理病歷書寫規範
1 護理病歷書寫一般規則 1.1記錄內容客觀 真實 準確 及時 完整。1.2各種病歷 除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀 體徵 疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整 字跡清晰 表達準確 語句通順...
2019廣東省病歷書寫規範中病歷書寫新增內容
2010 廣東省病歷書寫規範 中病歷書寫新增內容的說明 廣東省病歷書寫規範 產生的背景 為貫徹衛生部 國家中醫藥管理局頒發的 醫療機構病歷管理規定 和 病歷書寫基本規範 試行 加強我省醫療機構病歷管理工作 提高病歷書寫質量，促進規範化管理 醫療糾紛的上公升趨勢 規範 是醫務人員醫療活動中必須遵循的醫...
廣東省病歷書寫規範 2023年修訂
目錄第一章病歷書寫的基本要求38 第二章門 急 診病歷39 第三章住院志40 第一節住院志書寫的內容和要求40 第二節各專科住院志書寫的重點44 呼吸內科44 消化內科44 神經內科45 心血管內科45 血液病科45 腎內科46 代謝與內分泌科46 急性中毒46 傳染科47 基本外科47 腹部外科4...