2023年病歷書寫規範考試試題B卷

科室考試醫師： 考試日期： 總分：

一、選擇題

1、 對主訴描述不正確的是

a提示疾病主要屬於何系統 .

b. 提示疾病的急性或慢性

c.指出發生併發症的可能

d.指出疾病的發展和預後

e.文字簡練術語準確

2、 病程記錄書寫哪項不正確

a.症狀及體徵的變化 b.檢查結果及分析 c.各級醫師查房及會診意見

d.每天均應記錄一次 e.臨床操作及**措施

3、 主訴的含義下列描述哪項正確

a.指病人的主要症狀或體徵及其看病的時間

b.指病人的主要症狀或體徵及起病時間

c. 指病人的主要症狀或體徵及其持續的時間

d. 指病人的主要症狀或體徵及其發作的頻率

e. 指病人的主要症狀或體徵及其嚴重的程度

4、 有關病歷書寫錯誤的是

a. 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水

b. 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用12小時制記錄

c. 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範

d. 病歷書寫可使用藍黑墨水或碳素墨水

e. 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文

5、關於初診病歷記錄書寫內容包含下列哪些

a.就診時間、科別

b.主訴、現病史、既往史

c.陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果

d.診斷及**意見和醫師簽名

e.以上都是

6、病歷書寫過程中出現錯字時，應該採取以下措施，描述錯誤的是

a.用雙線劃在錯字上

b.保留原記錄清楚、可辨

c.註明修改時間

d.修改人簽名

e.採用刮、粘、塗等方法去除原來的字跡

7、有關現病史描述正確的是

a.指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況

b.應當按時間順序書寫

c.內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果,以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料

d.同時記錄發病來睡眠和飲食等一般情況的變化

e. 以上都是

8、有關醫囑描述錯誤的是

a.內容及起始、停止時間應當由醫師書寫

b.醫囑內容應當準確、清楚

c.每項醫囑包含乙個或乙個以上內容

d.應當具體到分鐘

e.醫囑不得塗改，需要取消時，應當使用紅色墨水標註「取消」字樣並簽名

二、簡答題：首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑑別診斷）、診療計畫等。其中病歷特點內容是什麼？

答案：ddcbeeec

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑑別診斷意義的陰性症狀和體徵等。

病歷書寫基本規範考試試題

一 填空題 1 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿 偽造或者醫學文書及相關資料。2 各種病歷資料完成的時限 門 急 診病歷 搶救記錄 搶救結束後小時內。首次病程記錄 小時內。入院記錄 出院記錄 手術記錄 轉科記錄要求 小時內完成。上級醫師首次查房記錄 小...

2023年病歷書寫規範考試試題B卷

科室考試醫師 考試日期 總分 多選題 1 過去病史包括下列哪幾項 a.傳染病史及接觸史 b.手術外傷史 c.家族遺傳病史 d.局灶病史 e,預防接種時及藥物過敏史 2 下列哪些內容應另立專業書寫 a.會診記錄 b.麻醉記錄 c.術前討論記錄 d.階段小結 e.出院小結 3 下列哪些手術應具術前討論記...

病歷書寫規範考試題

一 填空題 1 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須 親自診查，調查 並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿 偽造或者醫學文書及相關資料。2 各種病歷資料完成的時限 門 急 診病歷 由接診醫師在患者就診時及時完成 搶救記錄 搶救結束後 6小時內。首次病程記錄 入院8 小時內。入院記錄 出院記錄...