轉出（入）記錄有缺陷 -1分/次
未在規定時限內完成轉出（入）記錄 -2分/次
缺階段小結 -3分/次
階段小結有缺陷 -2分/次
缺會診記錄單 -2分/次
會診記錄有缺陷 -1分/處
缺特殊檢查（**）的操作記錄 -5分
特殊檢查（**）的操作記錄有缺陷 -2分/處
缺上級醫師首次查房記錄 -5分
首次查房記錄未在48小時內完成 -2分
首次查房記錄有缺陷 -1分/處
危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄 -10分
患者住院2周以上缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄-5分
未按規定書寫日常查房記錄 -2分/次
擇期手術缺術前討論 -3分
缺術前第一手術者檢視病人的記錄 -2分
缺術前麻醉師檢視病人的記錄 -2分
缺麻醉記錄單 -5分
麻醉記錄有缺陷 -1分/處
未在規定時間內完成手術記錄 -10分
缺術後當天的病程記錄 -3分
缺術後連續3天的病程記錄（每一天） -1分
缺術後3天內上級醫師檢視病人的記錄 -2分
病程記錄缺醫師簽名 -1/次
（五）輔助檢查 5分
要求：病人住院超過48小時要有常規化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果。
扣分標準：
住院超過48小時缺常規化驗結果 -1分
有醫囑但缺輔助檢查報告單 -1分/次
病程記錄中已記錄輔助檢查結果，缺相應檢查報告單 -1分
已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果 -1分/項
檢查報告單貼上不規範或缺標記 -1分/處
（六）有創檢查（**）、手術同意書 10分
要求：有創檢查（**）、手術必須有患者（近親屬）簽名確認的有創檢查（**）、手術同意書。
扣分標準：
缺有創檢查（**）同意書或有檢查（**）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。 -10分
缺手術同意書或手術同意書缺患者（近家屬）簽名確認-10分
輸血**患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認 -10分
-有創檢查（**）、手術、輸血同意書缺項 -2分/項
有創檢查（**）、手術、輸血同意書等缺談話醫師簽名 -2分/次
使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書 -2分/次
放棄搶救、檢查、**等缺患者（近家屬）意見及簽名 -3分
知情同意書類書寫內容有缺陷 -1分/處
（七）病歷書寫基本要求 25分
要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯塗改；如有修改，要按規定修改並簽名；列印病歷不能有重複拷貝；各項記錄應及時列印，存於計算機中的記錄視為沒有。
扣分標準：
有明顯塗改 -10分
有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤 -10分
僅有書寫者印刷體姓名而無手寫簽名 -2分/處
排版格式、字型、字型、字型大小明顯混亂無規律 -3分
字跡潦草難認或有3處以上錯別字 -2分
修改處缺修改日期或修改人簽名 -1分/處
正常修改明顯影響病歷整潔 -1分
重複拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版-1分/處
簽名潦草不能辨認 -1分/處
病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等） -0.2分/項
-用非藍黑墨水或碳素筆書寫 -1分
執行病歷檢查標準
醫院病歷檢查標準 一 執行病歷的檢查內容 除病歷書寫的基本規範外，重點檢查病歷專案是否齊全及病歷完成的及時性。二 病歷在存在重大缺陷的判定 1 未在規定時間內完成入院記錄 24小時 2 未在規定時間內完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論 主要診斷的診斷依據 鑑別診斷 及診療計畫 3 危重患者住...
執行病歷檢查小結
根據 病歷書寫基本規範 西苑醫院醫療安全實施方案 的有關規定要求，於9月30日對三樓 四樓病區，10月1日對五樓 二樓vip病區的執行病歷進行了檢查，檢查情況如下 病區，抽查7份病歷。3 8 王鴛 委託書有簽字，無填寫內容。3 25 李毅 9月27日10點30分入院，28日剖宮產手術，術前 術後醫囑...
病歷檢查標準
聊城市精神衛生中心住院病歷質量評價標準 總分100分 一 書寫基本要求 5分 二 入院記錄 20分 三 病程記錄 50分 四 知情同意書 10分 五 醫囑 輔助檢查報告單及體溫單 10分 六 病案首頁 5分 聊城市精神衛生中心十三項單項否決標準 1 塗改 偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤。2 未在2...