聊城市精神衛生中心住院病歷質量評價標準（總分100分）
一、書寫基本要求: 5分
二、入院記錄：20分
三、病程記錄：50分
四、知情同意書：10分
五、醫囑、輔助檢查報告單及體溫單：10分
六、病案首頁 5分
聊城市精神衛生中心十三項單項否決標準
1、塗改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤。
2、未在24小時內完成或非執業醫師書寫。
3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成。
4、無上級醫師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成。
5、缺病重（病危）患者護理記錄。
6、病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者未參加討論。
7、無手術記錄或未在術後24小時內完成或無手術者簽字。
8、無麻醉記錄。
9、缺手術安全核查記錄。
10、缺手術清點記錄。
11、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規定時間內完成。
12、缺患方簽名的知情同意書。
13、首頁主要資訊未填寫。
聊城市精神衛生中心住院病歷質量評價標準的使用說明
1.本標準根據2010版《山東省住院病歷評價標準》制定，適用於終末病歷和執行病歷的質量評價。
2.首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決缺陷的病歷不再進行質量評分。經篩選合格的病歷按照評分標準進行質量評分。
3.病歷總分100分，甲級病歷》90分， 76分≤乙級病歷≤90分，丙級病歷≤75分。
4.表中共列單項否決項13項，每項扣10分。
5.每一書寫專案內扣分採取累加的計分辦法，扣分最多不超過本專案的標準分值，單項否決扣分單獨計算，不列入常規扣分。
6.對病歷中嚴重不符合規範，而本表未能設計的，可說明理由直接扣分。
執行病歷檢查標準
轉出 入 記錄有缺陷 1分 次 未在規定時限內完成轉出 入 記錄 2分 次 缺階段小結 3分 次 階段小結有缺陷 2分 次 缺會診記錄單 2分 次 會診記錄有缺陷 1分 處 缺特殊檢查 的操作記錄 5分 特殊檢查 的操作記錄有缺陷 2分 處 缺上級醫師首次查房記錄 5分 首次查房記錄未在48小時內完...
執行病歷檢查標準
醫院病歷檢查標準 一 執行病歷的檢查內容 除病歷書寫的基本規範外，重點檢查病歷專案是否齊全及病歷完成的及時性。二 病歷在存在重大缺陷的判定 1 未在規定時間內完成入院記錄 24小時 2 未在規定時間內完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論 主要診斷的診斷依據 鑑別診斷 及診療計畫 3 危重患者住...
執行病歷檢查小結
根據 病歷書寫基本規範 西苑醫院醫療安全實施方案 的有關規定要求，於9月30日對三樓 四樓病區，10月1日對五樓 二樓vip病區的執行病歷進行了檢查，檢查情況如下 病區，抽查7份病歷。3 8 王鴛 委託書有簽字，無填寫內容。3 25 李毅 9月27日10點30分入院，28日剖宮產手術，術前 術後醫囑...