病歷書寫專案
標準分值
基本要求
缺欠類別
缺欠內容
一般專案5
病歷首頁必須有病人姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史。每次就診要求有就診日期、科別，急診病人就診時間要求具體到分鐘。
大缺欠缺就診日期或科別缺病人姓名缺藥物過敏史
小缺欠主訴
5病人就診的主要症狀、體徵及持續時間，要求重點突出、簡明扼要，能匯出第一診斷，原則上不用診斷名詞。同專業且診斷已明確、此次就診為複診的病歷，可在主訴的位置寫「病史同前」。
必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。有必需的鑑別診斷資料。
大缺欠小缺欠
缺性別、年齡或住址缺主訴主訴描述欠準確不能匯出第一診斷用診斷代替主訴
現病史20
大缺欠小缺欠
缺現病史
現病史描述與主訴不相關
主要症狀描述不清、不能反映主要疾病發展變化過程用語欠妥或病史記錄不全缺重要的鑑別診斷資料
既往史或其它病史
5記錄重要的或與本病診斷相關的既往史，還要記錄與診治有關的藥物過敏史、個人史、婚育史、家族史
大缺欠小缺欠
缺既往史
既往史或其他病史記錄有重要欠缺
病歷書寫專案
查體標準分值20
基本要求
缺欠類別大缺欠
小缺欠缺欠內容
先寫一般狀況，如：神志、精神狀態，是否合作、有無特殊體位。與主訴有關的常規檢查不能漏項，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、脾）的檢查記錄。
不得遺漏主要部位的陽性體徵和重要的陰性體徵，所發現的陽性體徵要求按入院記錄查體進行描述。
1.記錄所開各種化驗及影像學檢查專案；
2.記錄所採取的各種**理措施：如石膏外固定、雷射**或門診手術；3.處方應有藥物名稱、總劑量及用法；
4.建議休息時間和複診時間5.診斷證明、病假證明均應記錄在病歷上；
6.記錄向病人交代的重要注意事項
1.明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；
2.不能明確診斷的應在寫出待查時，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；
3.臨床診斷的書寫要符合規範，寫全名稱。
要求醫師簽出能辨認的全名，且醫師必須具有執業資格。
缺查體記錄
查體記錄不準確或有遺漏
陽性體徵未按要求進行描述
處理20
大缺欠缺處理記錄
採取的**措施無相應記錄
小缺欠**措施記錄有重要缺欠所開輔助檢查缺適應指徵處方與病歷記錄中的醫囑不一致用藥不合理
診斷10
大缺欠缺初步診斷
小缺欠初步診斷書寫名稱不全
醫師簽名105
大缺欠小缺欠大缺欠小缺欠
缺醫師簽名
有醫師簽名，但無法辨認或未籤全名有重要字、段的塗改字跡潦草無法辨認
病歷書寫
用鋼筆或原子筆書寫，字跡清楚、整潔，不得塗改。
門 急診病歷書寫規範
一 門診 急診 住院病人一律建立門診病歷。二 病歷應使用藍色 黑色 鋼筆 原子筆書寫。三 病歷一律用中文填寫，力求通順 準確 簡練 完整，字跡清晰工整 不潦草，重要字段不得有塗改。四 醫師簽字要籤全名。五 初診病歷書寫要求 1 認真逐項填寫 式病歷首頁，不可漏項 2 有就診日期 3 有患者主訴 病史...
急診病歷書寫制度與規範
急診病歷由急診首診醫師書寫。應當在患者就診時立即完成。一 急診病歷的內容及要求 1 內容包括急診病歷首頁 病歷記錄 檢驗報告單 醫學影像檢查資料等。2 首頁內容包括患者姓名 性別 出生年月 民族 婚姻狀況 職業 工作單位 住址 藥物過敏史等專案。3 首頁中姓名 性別 年齡等一般專案應按要求填寫清楚。...
門診急診病歷及觀察記錄評分標準 2019新
甘孜縣人民醫院 急診病歷質量評分標準 病人姓名門診號就診科室就診日期 注 急診病歷原則 檢查有結果 處理有時間 病人有去向總分級別主診醫師評審醫師評審日期 注 病歷評價總分100分，每項扣分最高值不超過該項總分值。標準甲級 90分。乙級 89分 75分 有單否 乙 1項，且無單否 丙 丙級 74分 ...