印發《四川省門急診病歷質量評分標準》的通知

南充市第五人民醫院

關於印發《四川省門急診病歷

質量評分標準》的通知

臨床各科室：

為了進一步規範門急診病歷的書寫，提高門急診病歷的書寫質量，經醫院相關部門研究，現將《四川省門急診病歷質量評分標準》印發給你們，請認真組織學習，貫徹執行，並反饋意見，為我院病歷質量管理躍上新的高度作出貢獻。

特此通知！

附件：1、四川省門診病歷質量評分標準

2、四川省急診病歷質量評分標準

3、有關四川省門診和急診病歷質量評分標準的說明

4、四川省門急診觀察記錄質量評分標準

5、有關四川省門急診觀察記錄質量檢查評審要點的說明

業務部（質管辦）

二〇一一年十一月二十二日

四川省門診病歷質量評分標準

四川省急診病歷質量評分標準

注：急診病歷原則：檢查有結果/處理有時間/病人有去向

有關四川省門診和急診病歷

質量評分標準的說明

（一）根據門診和急診工作的特點，門診和急診病歷評分標準共分為四類：門診初診病歷質量評價標準、門診複診病歷質量評分標準、急診病歷質量評分標準和急診觀察記錄質量評分標準。

（二）各門急診病歷評分權重值為100分，根據所得權重分值劃分病歷等級：≧90分為甲級病歷；≤89分≥75分為乙級病歷；≤74分為丙級病歷。

（三）本評分標準將法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對門（急）診病歷書寫提出明確要求的內容作為單項否決的專案，單項否決的專案是病歷書寫中最基本和重點的要求，各級醫師必須做到。

（四）根據問題病歷的嚴重程度，單項否決分為單項否決丙級和單項否決乙級兩種。

（五）病歷中存在一項單項否決乙級者，應繼續評定以最後評分定級；病歷中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。

四川省門急診觀察記錄質量評分標準

有關四川省門急診觀察記錄

質量檢查評審要點的說明

（一）急診觀察記錄評審權重值為100進行評價，根據所得權重分值劃分急診觀察記錄等級：≧90分為甲級；≤89分≥75分為乙級；≤74分為丙級。

（二）本評審要點將法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對急診觀察記錄書寫提出明確要求的內容為單項否決的專案，也是急診觀察記錄書寫的最基本要求，各級醫師必須做到。根據缺陷的嚴重程度制定了單項否決丙級9條；單項否決乙級5條。

（三）原則上扣分值不超過該專案分值，當出現的缺陷影響到整份急診觀察記錄質量時可不受本條扣分限制。

（四）扣分標準中，有（分值/項）表示該項缺陷可重複扣分[發生一次（項）扣一次分值，累積計分]；急診觀察記錄中存在一項單項否決乙級者，應繼續評定以最後評分定級。

（五）急診觀察記錄中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。