根據《病歷書寫基本規範》、《西苑醫院醫療安全實施方案》的有關規定要求，於9月30日對三樓、四樓病區，10月1日對五樓、二樓vip病區的執行病歷進行了檢查，檢查情況如下：
3樓病區，抽查7份病歷。
3—8 王鴛:委託書有簽字，無填寫內容。
3—25 李毅:9月27日10點30分入院，28日剖宮產手術，術前、
術後醫囑無紅線。
3—29夏曼曼:術前、術後醫囑無紅線，委託書無填寫，無簽字。
4樓病區抽查8份病歷。
4—8楊麗萍:9月30日2點入院，3點50分剖宮產，術前、術
後醫囑無紅線。
4—37宋曼:術前、術後醫囑無紅線。
4—31 李胖:9月28日3點入院，11點30分剖宮產，術前、術
後醫囑無紅線。
4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院，14點剖宮產，術前術
後醫囑無紅線，無首程記錄，無手術記錄。
4—27王金枝:術前、術後醫囑無紅線。
4—30 鄧利:術前、術後醫囑無紅線。
10月1日檢查5樓病區，9份病歷。
5—26 王亞亞:產前、產後醫囑無紅線。
5—12 李鴛 :產前、產後醫囑無紅線。
5—15 唐丹丹:高危兒護理常規，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產婦自
9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，
有致嬰兒過敏的危險。
5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產，手術知情同意書
無填寫、無簽字。術前、術後醫囑無紅線。
5—38 張二敏：產前、產後醫囑無紅線。
5—28 郭鑫 ：產前、產後醫囑無紅線。
5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術前小結，無
病情告知書。
2樓vip病房，1份病歷
3床張國平：術前、術後醫囑無紅線。
具體要求：
1、首次醫程記錄在患者入院8小時內完成，
2、手術記錄應當在術後24小時內完成。
3、患者轉科、進行手術、分娩時，轉出科室，術前、分娩時醫囑一律停止。在醫囑的最後一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線，表示以上醫囑截止，然後再紅線以下重新寫轉入、術前、術後醫囑。
綜述：1、對於轉科、手術、分娩的病人在下達轉科、手術、分娩醫囑的同時，以前的醫囑同時截止，在最後醫囑邊框內從左至右劃一紅線，以示停止執行，而不是在病人出院後整理病歷時再劃。
2、知情同意書是在病員接受手術特殊檢查、特殊**等有關醫療行為前，向患者及親人說明接受**、檢查的名稱。目的及可能出現的併發症、風險及無法預料的意外情況，並取得患者及親人的同意後才能進行，是不能在醫療行為後再簽約的，是醫療安全工作的必要環節，不可忽視。
3、首次病程記錄，是指病人入院後醫師對病人的基本病情，基本體質、經過醫師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進行全面分析、歸納和整理後，寫出本病例特徵，陽性特徵、初步診斷及診斷依據，鑑別診斷，**方案等，抓住要點，有分析、有見解，充分反映出經治醫師臨床的思維活動情況，為以後**方案提供重要的參考意見，應在手術前及8小時內完成。
執行病歷檢查標準
轉出 入 記錄有缺陷 1分 次 未在規定時限內完成轉出 入 記錄 2分 次 缺階段小結 3分 次 階段小結有缺陷 2分 次 缺會診記錄單 2分 次 會診記錄有缺陷 1分 處 缺特殊檢查 的操作記錄 5分 特殊檢查 的操作記錄有缺陷 2分 處 缺上級醫師首次查房記錄 5分 首次查房記錄未在48小時內完...
執行病歷檢查標準
醫院病歷檢查標準 一 執行病歷的檢查內容 除病歷書寫的基本規範外，重點檢查病歷專案是否齊全及病歷完成的及時性。二 病歷在存在重大缺陷的判定 1 未在規定時間內完成入院記錄 24小時 2 未在規定時間內完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論 主要診斷的診斷依據 鑑別診斷 及診療計畫 3 危重患者住...
病歷檢查標準
聊城市精神衛生中心住院病歷質量評價標準 總分100分 一 書寫基本要求 5分 二 入院記錄 20分 三 病程記錄 50分 四 知情同意書 10分 五 醫囑 輔助檢查報告單及體溫單 10分 六 病案首頁 5分 聊城市精神衛生中心十三項單項否決標準 1 塗改 偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤。2 未在2...