6。手術科室相關記錄（含介入診療）
6．1術前要有術者、麻醉師檢視患者的記錄。
6．2術前一天病程記錄、術前小結。
6．3新開展的手術及患者病情較重或手術難度較大的手術術前需在上級醫師主持下進行術前討論。各科的術前討論病種應在醫務科備案。
6．4手術記錄應當由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應當有術者簽名，於術後24小時內完成。
6．5術後首次病程記錄應在術後及時完成。
6．6術後連續三天病程記錄（不含術後首次病程），此三天內要有手術者或主治醫的查房記錄
7．輔助檢查：
7。1住院48小時以上要有血尿常規化驗結果。
7．2輸血前要求查B肝五項、轉氨酶、C肝抗體、梅毒抗體、hiv。
7．3對輔助檢查陽性與重要的陰性結果，應當在收到報告後48小時有分析記錄。
7．4對屬醫院規定的檢驗「危急值報告」結果，收到後有分析記錄。
8．醫囑間的基本要求：
8。1字跡清晰、無錯別字自造字、不允許有任何塗改。
8．2列印病歷不能有重複拷貝，要符合有關規定。
8．3醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。
8．4醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含乙個內容，並註明下達時間，應當具體到鐘。
9．知情同意書：
9．1手術同意書應當在手術醫囑下達之日完成雙方簽署：內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的併發症、手術風險、患者簽字、主管醫生和手術醫生簽字。
9．2特殊檢查、特殊**同意書應當在醫囑下達之日完成雙方簽字：內容包括特殊檢查、特殊**專案名稱、目的、可能出現的併發症及風險、患者簽字、醫生簽字。
10．出院記錄：
10．1內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，**指導與出院隨訪複診意見等的重點摘錄。
10．2出院病人必須在患者出院（或死亡）後24小時內完成所有專案的填寫，並按序排列整理。
11．討論記錄：
11．1疑難病例討論：對診斷與**提出意見與建議。討論記錄應當在討論當天完成，並納入病歷保管。
11．2死亡病例討論：凡是死亡病例，一般應當在患者死亡後一周內召開，特殊病例應當及時討論。屍檢病例、待病理報告結果做出後一周內進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，並將討論結果納入病歷保管。
12．住院病歷的其他記錄應在規定時間內完成。
12．1住院醫師變更交接，應當在**前由**醫師完成**記錄，**醫師於24小時內完成**記錄。
12．2轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師在患者轉入後24小時內完成。
12．3搶救記錄應當在搶救結束後6小時內完成。
12．4患者不足24小時出院的，應當於患者出院後24小時內完成入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、主訴、入院情況、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。24小時入出院記錄後應有首次病程記錄、危重病人應有上級醫師查房記錄、進行搶救的應有搶救記錄。
12．5患者不足24小時內死亡的，應當於患者死亡後24小時內完成入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。24小時入院死亡記錄後應有首次病程記錄、上級醫師查房記錄、搶救記錄、並應有死亡病例討論記錄。
質控辦2012-3-1
住院病歷書寫規範要求
一 一般專案填寫齊全 準確 二 主訴 對主要症狀 體徵及特續時間敘述應簡明扼要，不超過20個字。能匯出第一診斷。三 現病史 1 起病時間 誘因 主要症狀 體徵的部位 時間 性質 程度 伴隨症狀 體徵 病情的描述。2 有鑑別診斷意義的隱性症狀 體徵。3 入院前診治情況及效果。4 門診診斷及其依據 各項...
病歷書寫時限要求
附件5 病歷書寫時限要求 注 以下內容各級醫師必須知曉 1 搶救記錄 搶救結束後6小時內據實補記。2 首次病程記錄 患者入院後8小時內完成。3 入院記錄 患者入院後24小時內完成。4 24小時內入出院記錄 患者出院後24小時內完成。5 24小時內入院死亡記錄 患者死亡後24小時內完成。6 主治醫師首...
中醫住院病歷
2007 09 04 19 57 第一站 病案書寫 60分鐘 張 女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產1子，2年前人工流產後白帶較多，時有下陰瘙癢。2週前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。近2天來因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦...