患者病情評估管理制度
為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的**計畫，當病情變化的時候能夠及時調整修改**方法，使患者得到科學有效的**，根據衛生部、衛生廳有關檔案精神要求，結合我院實際情況，我院醫務科制定患者病情評估管理制度：
1、明確規定對患者進行評估工作由註冊的職業醫師和**，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。
2、醫院制定患者評估的專案、重點範圍、評估標準與內容、時限要求、記錄檔案格式、評估操作規範與程式。
3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用於指導對患者的診療活動。
4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。
5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術後評估、出院前評估。
6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步**的依據，嚴禁將需住院**的病人進行門診觀察**。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院**，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，並簽署患者的名字或其授權人的名字。
7、病人入院後，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的**方案並告知患者或者其委託人。
8、對病人在入院後發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。
9、病人在入院經評估後，本院不能**或**效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院**，並做好必要的知情告知。
10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。
11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。
12、對於急危重症患者實行患者病情評估，根據患者病情變化採取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整**方案。
13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記並作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。
14、所有的評估結果應告知患者或其病情委託人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委託的家屬或其直系親屬。
15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用於指導對患者的診療活動。
麻醉前病情評估制度
根衛生部的患者評估管理制度結合我院實際情況特制定麻醉前病情評估制度：
一、對擇期手術病人，麻醉醫師在麻醉前必須訪視病人，評估病情。訪視一般在術前一日進行。對一些病情複雜或新開展的手術則宜在術前數日進行會診，以便完善麻醉前必要的準備。
對急症手術也盡可能在麻醉前進行訪視病人。手術當天患方在麻醉科簽署各種麻醉相關的簽字單。
二、麻醉醫師訪視病人時應注意儀表端正、衣著整潔、態度和藹、言行得體。
三、應明確麻醉前訪視的目的性。1、根據病人病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、病人精神狀態、擬施手術等各種資料和情況進行分析和判斷以完善術前準備並制定合適的麻醉方案包括術後鎮痛方案。2、指導病人配合麻醉回答有關問題解除病人的焦慮和恐懼取得病人的同意和信任。
3、根據病人的具體情況就麻醉和手術的風險以及如何配合與手術醫師取得共識。
四、訪視時進行下列工作：1、仔細全面閱讀病歷獲得對病情、診斷和手術麻醉風險的整體了解。2、了解手術方案和對麻醉的特殊要求必要時應與手術醫師溝通。
3、對麻醉前準備不足者應作必要的調整與補充對準備不當者應予糾正。4、探視病人時應注意：（1）自我介紹：
說明來意，鼓勵病人提問、提出要求、並熱情予以解釋。（2）追詢某些認為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術麻醉史、用藥史及過敏史。注意對合併症的用藥情況。
（3）重複一些重要的體格檢查：如心血管系統、呼吸系統、脊柱及肢體活動等。（4）注意觀察病人的全身情況和精神狀態、判斷病情的輕重。
（5）考慮需否作進一步的檢診。（6）根據所獲資料進行麻醉前評估、分析制定切合實際的麻醉方案。在評估中除注意其asa分級、重要臟器功能、有無合併症及其嚴重程度和藥物**情況、水電解質和酸鹼平衡狀態等外應評估有無困難氣道和椎管內麻醉及神經阻滯的可行性。
（7）認真和完整地填寫麻醉前訪視相關內容見術前訪視記錄單。5、麻醉前談話時應注意：（1）除與病人談話外必要時與病人家屬或其委託人談話。
（2）告知麻醉方法和注意事項說明有可能根據情況的變化改變麻醉方法。並交待麻醉前注意事項。（3）說明麻醉可能出現的併發症及危險性對asa分級在ⅲ iv級以上者更應提醒家屬重視。
（4）病人或病人家屬或委託人必須在麻醉知情同意書上簽字。（5）。6、對危重、疑難病例應在科內進行術前討論制定麻醉預案和應急預案。
五、關於手術病人術前必須進行的實驗室和特殊檢查，最低標準一般應根據病史及體格檢查結果來選取必須的專案，需節省時間和費用，減少不必要的浪費。結合我院實際情況作如下的要求：1、必須的檢查專案：
血常規、心電圖、x線胸片、肝功能、腎功能、血糖、電解質、凝血機制、輸血前九項。2、其他應特別注意的事項重點。（1）硬膜外麻醉必須是凝血指標正常。
脊柱外傷、畸形不宜做硬膜外麻醉。（2）未**的高血壓、心絞痛、心功能不全等病人或本身有房顫者應作超聲心**的檢查，必要時須經心內科的評估和**。（3）骨科大於65歲的臥床老年人應作深靜脈超聲明確有無血栓。
（4）大於65歲的老年人作胸腹腔的手術應作肺功能或血氣檢查肺功能或血氣異常須經呼吸內科的評估和**。肺大泡或肺膿腫要考慮氣胸或使用雙腔支氣管。（5）小兒有上感時不宜實施擇期麻醉或基礎麻醉。
（6）多發性創傷或在兄弟科室做深靜脈穿刺的病人應常規檢查有無氣胸、血胸、靜脈導管是否通暢、有無出血與血栓有特殊情況應請求會診、保留原管術中需深靜脈導管的病人須另選部位穿刺。（7）頸部巨大包塊的病人須有氣道是否被壓的ct片。小頜畸形、頸短粗、喉結高、頭後仰受限、張口受限、氣道腫瘤或受傷或狹窄等術前因做好困難氣道的準備。
（8）低蛋白血症、嚴重貧血、水電解質紊亂術前應適當糾正。（9）既往服用抗凝藥的病人要注意凝血指標並按有關要求處理對既往不規則服用抗凝藥的病人換瓣、冠脈支架應作超聲心**和凝血指標檢查。（10）放置冠脈支架的患者要了解放置時間與型別。
11）安裝心臟起博器的病人要了解起博器功能與型別。（12）長骨骨折或關節置換病人要告之脂肪栓塞風險。（13）合併多臟器饢性變的病人要警惕腦血管畸形或顱內動脈瘤。
（14）有爭議的手術。
手術患者術前討論制度
1、根據手術分級制度規定，二級以上手術均應開展手術術前討論並書寫術前討論記錄。
2、每週2、5為全科術前討論時間。術前討論由科主任或主（副主）任醫師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重併發症的手術、疑難手術進行討論。
3、除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區或小組進行，由小組主治醫師主持。
4、術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。
5、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、影像資料等。有重點的介紹病情，並提出自己或專業小組的診斷及**方案。必要時檢索有關資料。
6、術前討論的內容包括：診斷、患者術前評估、手術風險評估、手術適應症、擬實行的手術方式、術中術後併發症、意外以及防範處理預案、術前準備、麻醉方式及明確是否需要分次完成手術等。
7、各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。
8、科主任最後指導、完善制定出的**方案。首次討論難以確定合適的**方案者應進行多次討論。
9、各級醫師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。並將討論結果記錄於記錄本及病歷中。
10、術前談話和簽署《手術同意書》依照《病歷書寫基本規範》要求進行。
11、擇期手術應在術前≥1天由各病區經治醫師填寫手術通知單並送交手術室統一安排手術。手術通知單由專業組主治醫師或科主任簽署。
患者病情評估與術前討論培訓試題
沭陽中山醫院 科室姓名成績 一，填空題 一空2分，共40分。1 住院患者在住院期間有及相關人員進行病情評估。患者病情評估的範圍是尤其是 手術患者15天內再次住院患者 再次手術患者。3 醫師對患者的病情評估主要通過和相關輔助檢查等手段進行。4 按照相關制度，在規定時限內完成等病歷書寫。新入院患者還應在...
術前患者病情評估制度流程
為切實提高醫療質量保證醫療安全加強圍手術期管理我院特制定術前評估制度。要求所有手術科室對病人實施手術前進行術前評估。術前評估的目的是要充分了解手術病人所處的狀態，對病人做出級別的判斷和風險評估，使手術醫師作好風險防範各項措施。一 患者在住院期間由主管醫師 及相關人員對患者進行病情評估。二 通過詢問病...
患者病情評估和術前討論管理制度
平涼市中醫院患者病情評估管理制度 各科室 為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者在術前能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的 計畫。結合我院實際情況，制定術前手術患者評估管理制度，並下發至手術科室，按制度嚴格執行。1 明確規定對手術患者進行評估工作的，由註冊的執業醫師並經醫院授權的衛生技...