4621患者病情評估和術前討論管理制度

大廠縣醫院

患者病情評估管理制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的**計畫，當病情變化的時候能夠及時調整修改**方法，使患者得到科學有效的**，根據衛生部、衛生廳有關檔案精神要求，結合我院實際情況，醫院醫務科、護理部、門診部聯合制定患者評估管理制度

1、明確規定對患者進行評估工作由註冊的職業醫師和**，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。

2、醫院制定患者評估的專案、重點範圍、評估標準與內容、時限要求、記錄檔案格式、評估操作規範與程式。

3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用於指導對患者的診療活動。

4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。

5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術後評估、出院前評估。

6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步**的依據，嚴禁將需住院**的病人進行門診觀察**。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院**，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，並簽署患者的名字。

7、病人入院後，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的**方案並告知患者或者其委託人。

8、對病人在入院後發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經評估後，本院不能**或**效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院**，並做好必要的知情告知。

10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。

12、對於急危重症患者實行患者病情評估，根據患者病情變化採取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整**方案。

13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記並作記錄，隨時請心理學科醫生給予必要的心理支援。

14、所有的評估結果應告知患者或其病情委託人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委託的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用於指導對患者的診療活動

醫院術前討論制度

1、根據手術分級制度規定，二級以上手術均應開展手術術前討論並書寫術前討論記錄。

2、每週2、5為全科術前討論時間。術前討論由科主任或主（副主）任醫師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重併發症的手術、疑難手術進行討論。

3、除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區或小組進行，由小組主治醫師主持。

4、術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。

5、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，並提出自己或專業小組的診斷及**方案。必要時檢索有關資料。

6、術前討論的內容包括：診斷、手術適應症、術中術後併發症、意外以及防範處理預案、術前準備、麻醉方式等。

7、各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。

8、科主任最後指導、完善制定出的**方案。首次討論難以確定合適的**方案者應進行多次討論。

9、各級醫師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。並將討論結果記錄於記錄本及病歷中。

10、術前談話和簽署《手術同意書》依照《病歷書寫基本規範》要求進行。

11、術前1天由各病區經治醫師填寫手術通知單並送交手術室統一安排手術。手術通知單由專業組主治醫師或科主任簽署。