患者病情評估制度

為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫療質量和患者安全，依據國家衛生部《二級綜合醫院評審標準》以及《病歷書寫規範細則》等有關檔案精神要求，醫院制定病情評估制度，自發布之日起開始執行。

一、目的：

保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫務人員客觀科學的病情評估，醫務人員能夠依據評估結果做出及時科學的診療和護理計畫。

二、評估的範圍：

醫師對接診的每位患者都應進行病情評估，包括手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術後評估、出院前評估等內容。

三、評估重點環節：

1、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院**的病人安排在門（急）診觀察。若醫生判定病人需要住院**患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應在門診病歷中記錄，並由患者或家屬簽字。

2、對新入院患者進行首次病情評估，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的**方案並告知患者或者其委託人。

3、首次上級醫師查房應對病人進行病情評估，並對住院醫師的病情評估、診療方案的適宜性進行核准。

4、手術病人術前、術後的病情評估。

5、住院病人病情發生變化時、實施危重症搶救後。

6、對應用新的診療技術的診療效果。

7、病情的階段小結。

8、出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。

四、評估的記錄

患者評估的結果需要記錄在病歷中，用於指導對患者的診療活動。

五、告知要求：

首次評估結果體現在醫患溝通記錄單中，告知患者或委託人並簽字；其它評估結果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（重症評估表、手術風險評估表等）告知患者或委託人。

六、評估時限要求：

普通患者病情綜合評估應在24小時內完成,急診患者在1小時內完成,icu患者應在15分鐘完成,特殊情況除外；對於急危重症患者實行患者病情評估，根據患者病情變化採取定期評估、隨機評估兩種形式。以便於及時調整**方案，以保證患者安全。

七、注意事項：

1、病人在入院經評估後，本院不能**或**效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院**，並做好必要的知情告知。

2、麻醉科手術室實行手術風險評估制度，對手術科室的病人進行手術風險評估，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估。

3、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行登記並作記錄，必要時給予相應的心理支援。

4、對病人在入院後發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

八、醫務部將定期檢查督導,並將其作為一項重要的科室醫療質量評價指標，定期對患者病情評估工作落實情況實施檢查評價和考核，以促進此項工作的持續改進，提高醫療質量。

病人病情評估流程