患者病情評估制度

一、住院患者在住院期間由有資質的醫師、**及相關人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、**依從情況、家庭支援情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

三、患者病情評估的範圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。

四、應在規定的時限內完成對患者的評估。

五、執行患者病情評估人員的職責

（一）在科主任（**長）指導下，對患者進行檢查、診斷、**，書寫醫囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，並根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應採取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結果應告知患者或其委託人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委託的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。

六、醫師對患者病情評估

（一）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。

（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。

（四）患者在入院後發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。

（六）患者入院經正確評估後，本院不能**或**效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院**，並做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、**效果、隨訪事項、飲食注意事項、**注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責任**在患者入院後2小時內完成初次評估並記錄，主要內容包括：①生理狀態；②心理狀態；③費用支付及經濟狀況；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支援；⑧教育需求；⑨疼痛和症狀管理；⑩出院後照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與**護理計畫的制定和實施，並提供必要的教育及幫助。

（二）再次評估

1．**至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術後三天內患者進行評估、記錄，主要內容：①按醫囑定期測量生命體徵；②生理狀態；③心理狀態；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支援；⑧教育需求；⑨疼痛和症狀管理；⑩**依從性。

2．在下列情況下，需對患者及**估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、**及護理的反應；②病情變化；③創傷性檢查；④鎮靜/麻醉前後。

八、教育監督考核機制

（一）對於具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務部、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。

（二）本制度執**況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉公升和獎金掛鉤。

（三）醫教部、護理部、質管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，並限期整改。

（四）對於在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。

2023年11月25日