申請單位章）
法定代表人
（主要負責人） （章）
登記號（醫療機構**）
申請日期年月日
中華人民共和國衛生部制
表1填表說明
1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2、表2醫療機構**按照衛統發（1991）第6號檔案《衛生單位名稱**及資料庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。
3、表2 隸屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4、表2 所有制形式在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5、表2 服務物件填寫要求同4。
6、表2 法定代表人醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬於法人單位的，填寫主要負責人姓名。
7、表3 在每項空格中填寫相應專案的人數。
8、表3管理人員指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。
9、表3 ****人員指從事運動**、作業**、物理因子**和傳統****的人員。
10、表4 普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置逐項填寫。
11、表5 出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
12、表5 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收入。
13、表5 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查**費等住院收入。
14、表5 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
表2 醫療機構簡況
表3 人員情況
表4 儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁。
表5 上一年度業務工作概況
醫療機構效驗申請書
申請單位章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 受理日期年月日 校驗年度年 湖南省衛生廳制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請 醫療機構校驗 時專用。2 醫療機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位名稱 及資料庫存管理辦法 暫行 和補充規定的有關規定填寫。3 ...
醫療機構效驗申請書
申請醫療機構名稱額濟納旗蒙醫醫院 章 法定代表人賀西格達來 章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期 2013年 4 月 16日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...