醫療機構效驗申請書

申請單位章）

法定代表人

（主要負責人章）

登記號(醫療機構**)

申請日期年月日

受理日期年月日

校驗年度年

湖南省衛生廳制

填表說明

1．此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構校驗》時專用。

2．醫療機構**按照衛統發（1991）第6號檔案《衛生單位名稱**及資料庫存管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3．附表14-2 隸屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。

4．附表14-2 所有制形式在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。

5．附表14-2 服務物件填寫要求同4。

6．附表14-2 法定代表人醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬於法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況。

7．附表14-3 在診療科目**前的口內用√方式填報。

8．附表14-3 凡在某一級科目下設定二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下至開展門診服務的，應在備註欄註明「門診」字樣。

醫療機構管理人員指醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。

9．附表14-5-2 ****人員指從事運動**、作業**、言語**、物理因子**和傳統****的人員。

10.附表14-7 裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。

11.附表14-8 出院者平均住院日計算公式：

出院者占用總床日數

出院人數

12.附表14－8 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：

上一年全年門診醫療費用總數（元）

上一年全年門診診療人次總數

門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收入。

13.附表14-8 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：

上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）

上一年全年出院總人數

住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查**費等住院收入。

14.附表14-8 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：

平均每一出院者住院醫療費（元）

出院者平均住院日

醫療機構簡況

醫療機構診療科目申報表

請在□中劃「√」

醫院業務科室

（多個業務科室之間請用半形「，」隔開，如無業務科室請填「無」）

注：業務科室指臨床科室和醫技科室。

各診療科目配置的床位數和人員數

注：1、以上診療科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3□中所有劃「√」的診療科目，按順序填寫。2、合計中包括床位總數和各級人員總數。

人員情況（一）

人員情況（二）

醫療機構效驗申請書

申請醫療機構名稱額濟納旗蒙醫醫院 章 法定代表人賀西格達來 章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期 2013年 4 月 16日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織...

醫療機構效驗申請書

申請單位章 法定代表人 主要負責人 章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 表1填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表2醫療機構 按照衛統發 1991 第6號檔案 衛生單位名稱 及資料庫管理辦法 暫行 和補充規定的有關規定填寫。3 表2 隸屬關係在...

醫療機構校驗申請書

申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...