醫療機構校驗申請書
診所\醫務室\村衛生室(所）
申請醫療機構名稱章）
法定代表人章）
（主要負責人）
登記號(醫療機構**)
申請日期年月日
填表說明
1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2、表1 醫療機構**按照衛生部衛辦發[2002]117號《關於下發《衛生機構（組織）**分類**證》的通知》的有關規定填寫。
3、表1 隸屬關係在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
4、表1 所有制形式分類性質在後面的括號中填寫應選專案的號碼，只能填乙個。
5、表1 服務物件填寫要求同4。
6、表1 法定代表人醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬於法人單位的，填寫主要負責人姓名。
7、表2 在診療科目**前的口內用划「∨」方式填報。
8、表2 醫療機構凡在某一級科目下設定二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備註欄註明「門診」字樣。
9、表2 只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，並在備註欄註明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫「骨科」並於備註欄註明「頸椎病專科」。
10、表3 在每項空格中填寫相應專案的人數。
11、.表3 管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入「管理人員」的各項中，財會人員除外。
12、表3 ****人員指從事運動**、作業**、言語**、物理因子**和傳統****的人員。
13、表4 普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。.
14、表5 出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
15、.表5 床位周轉次數計算公式：
年出院人數
年平均開放病床數
16、表5 床位使用率計算公式：
實際占用總床日數
實際開放總床日數
17、表5 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收入。
18、.表5 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
19、表5 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
表1醫療機構簡況
表3人員情況（一）
表4儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁。
表5醫療機構需提交檔案目錄
（請將下列材料按順序裝訂）
1、2023年醫療機構執業許可證校驗申請（標題為2023年「醫療機構名稱」執業許可證校驗申請，內容為文字介紹本醫療機構的名稱、位址、業務面積、裝置、診療特色等，文字簡練不超過1頁a4紙，請列印後提交，並加蓋公章）
2、醫療機構執業許可證正副本首頁影印件及2023年度副本校驗頁影印件。
3、負責人醫師資格證及醫師執業證書影印件，請將現執業地點頁影印清晰。
4、業務用房平面圖列印版本。
5、房屋產權或租賃合同影印件。
注意：困難群體、特殊群體、優撫群體等請在審查時出示相關證件原件，並遞交影印件。
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱章 法定代表人章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期年月日 福清市衛生局制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1醫療機構 登記號 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬...
醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...