`申請醫療機構名稱章）
法定代表人章）
（主要負責人）
登記號(醫療機構**)
申請日期年月日
中華人民共和國衛生部制
填表說明
1．此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2．表-5 管理人員指醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。
3．表-5 ****人員指從事運動**、作業**、言語**、物理因子**和傳統****的人員。
4.表-7 普通裝置按醫療機構基本標準中的醫療裝置標準逐項填寫。
5.表-9 出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
6.表－9 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：**費、藥費、檢查**費等門診收入。
7.表-9 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查**費等住院收入。
8.表-9 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
出院者平均住院日
表-1 醫療機構簡況
表-2診療機構診療科目申報表請在**前劃「√」
表-3診療機構診療科目申報表請在**前劃「√」
表-4診療機構診療科目申報表請在**前劃「√」
新增診療科目(無編碼已核定):
表-5人員情況（一）
表-6人員情況（二）
注：每位人員須填寫基本情況表，並提交相關證件的原件及影印件（原件審驗後退回）。
表-7儀器裝置情況
注：普通裝置欄如不夠，請自行另附頁。
醫療機構校驗申請書
申請醫療機名稱章 法定代表人 主要負責人章 登記號 醫療機構 申請日期年月日 中華人民共和國衛生部制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1 醫療機構 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬關係...
醫療機構校驗申請書
申請醫療機構名稱章 法定代表人章 主要負責人 登記號 醫療機構 申請日期年月日 福清市衛生局制 填表說明 1 此表為醫療機構向登記校驗機關申請醫療機構校驗時專用。2 表1醫療機構 登記號 按照衛生部衛辦發 2002 117號 關於下發 衛生機構 組織 分類 證 的通知 的有關規定填寫。3 表1 隸屬...
醫療機構校驗申請書
12 表3 1人員分類 醫療機構的人員按現任職務劃分 通過考核及晉公升 技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入 行政後勤人員 中。13 表3 1第一行衛生技術人員數應為 中醫醫生 西醫醫生 中藥人員 西藥人員 檢驗...